吉 明，徐立新，張小紅，熊 鑫

（重慶三峽中心醫(yī)院百安分院外二科 404000）

隨著交通事故以及人們參加體育運(yùn)動的增多，前交叉韌帶（anterior crucial ligament，ACL）脛 骨止點(diǎn)撕脫骨折發(fā)病率明顯升高。由于傳統(tǒng)治療方法是切開復(fù)位，鋼絲、絲線或螺絲釘內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷大?，F(xiàn)將本院關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定18例ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月至2011年5月本院關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折18例，其中，男15例，女3例；右膝10例，左膝8例；平均年齡38.93歲；交通事故傷12例，運(yùn)動傷6例。按照Meyers－Mckeever[1]骨折分型方法，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型8例；合并半月板損傷8例，關(guān)節(jié)軟骨損傷6例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷5例；術(shù)前X線片未見明顯關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。隨訪時(shí)間3～12個月，平均10.5個月。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用腰－硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，大腿根部上氣囊止血帶，采用3個關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路——高位前外側(cè)入路、高位前內(nèi)側(cè)入路和髕韌帶正中入路，術(shù)中首先持續(xù)沖洗，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及凝血塊。按一定的次序進(jìn)行全面的膝關(guān)節(jié)內(nèi)的常規(guī)檢查，探查關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、交叉韌帶、半月板損傷情況，首先處理關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷，然后清理滑膜，最后清理骨床及撕脫骨塊，用刨削器和髓核鉗清理出骨床中的凝血塊和骨松質(zhì)碎屑，以及纖維組織，用探鉤或者持物鉗將骨塊連同韌帶拉向脛骨骨床進(jìn)行初步復(fù)位，檢查ACL是否松弛。如果發(fā)現(xiàn)ACL有明顯松弛，用彎頭髓核鉗將骨床加深2～3 cm，甚至更深，然后將頭部呈45°折彎的硬膜外穿刺針套管或采用Linvatec半月板修補(bǔ)器導(dǎo)引器作為導(dǎo)線器，從前外側(cè)入路插入，從ACL外側(cè)經(jīng)ACL后側(cè)繞過到ACL內(nèi)后關(guān)節(jié)間隙，通過導(dǎo)線器將一根2號Ethibon縫線從前外側(cè)入路經(jīng)ACL外側(cè)－后側(cè)送到ACL內(nèi)側(cè)，用縫線夾持器將該導(dǎo)線頭經(jīng)ACL內(nèi)側(cè)，從前內(nèi)側(cè)入路拉出。如果骨折塊較小、骨塊粉碎或者固定線經(jīng)骨塊容易向前滑脫，可用縫線夾持器在關(guān)節(jié)外打結(jié)，再推入關(guān)節(jié)腔，通過該方法將固定線在ACL前方骨塊上方系扎一下，這樣可以避免骨塊滑脫。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1～2 cm處做一個長約2 cm的縱形切口，皮下稍做分離，從前外側(cè)入路進(jìn)鏡，從前內(nèi)側(cè)入路和髕正中入路進(jìn)ACL脛骨隧道定位器，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，向骨床的前內(nèi)側(cè)緣和前外側(cè)緣鉆內(nèi)、外側(cè)2個骨髓道，隧道外口距離1～2 cm，從側(cè)面看與脛骨縱軸成約15°，先鉆入直徑2.5 mm克氏針，而后用4.5 mm空心鉆頭沿克氏針擴(kuò)通，從內(nèi)側(cè)隧道插入縫線夾持器，夾住ACL外側(cè)固定線部分，將外側(cè)頭從該隧道拉出，再從外側(cè)隧道插入縫線夾持器，夾住ACL內(nèi)側(cè)的固定線部分，輕拉固定線兩頭，將骨折塊復(fù)位，隨后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，將固定線兩頭于兩股骨髓道外口之間的骨橋上打結(jié)固定。術(shù)后關(guān)節(jié)腔放置引流管，彈力繃帶加壓包扎，下肢支具固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h拔除引流管，將患肢用彈力繃帶包扎2 d，術(shù)后使用支具6周，盡早進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓(xùn)練和推髕活動，術(shù)后即開始漸進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，6周內(nèi)用可調(diào)節(jié)支具保護(hù)下逐步負(fù)重行走，直至骨折愈合，6周后去除支具，開始各種靈活性訓(xùn)練。術(shù)后評估及隨訪患者，進(jìn)行Lachman試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)檢測，攝片顯示有無骨塊松動，活動膝關(guān)節(jié)有無髁間窩撞擊，分別術(shù)后6、12個月進(jìn)行Lysholm評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

X線片示全部患者骨折均Ⅰ期愈合，膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)到正常解剖復(fù)位者17例，1例膝關(guān)節(jié)伸屈活動度為0°～110°。術(shù)后隨訪，Lachman試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)均陰性，無骨塊松動，無髁間窩撞擊，術(shù)后12個月Lysholm評分[（94.6±3.5）分]高于術(shù)后6個月Lysholm評分[（91.1±3.2）分]。

3 討 論

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是前交叉韌帶損傷的一種類型，如果早期得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委?，能較好地恢復(fù)前交叉韌帶的穩(wěn)定功能。反之，可能造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或畸形愈合，致髁間窩撞擊，引起伸膝受限，晚期只能通過前交叉韌帶重建或髁間窩成形、骨塊去除等手術(shù)方法予以補(bǔ)救，若關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重則只能行關(guān)節(jié)置換，所以，Ⅱ－Ⅳ型骨折[2]是絕對的手術(shù)適應(yīng)證[3]。目前采用固定的方式選擇不一，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用經(jīng)髕旁的長弧形切口進(jìn)行復(fù)位固定，術(shù)中需要將髕骨向側(cè)方脫位以顯露骨折部位，髕上囊、髕旁支持帶均受累。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，所以住院時(shí)間長、術(shù)后反應(yīng)重、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難、術(shù)后常見膝關(guān)節(jié)僵直現(xiàn)象。隨著國外Mc Lennan[4]及國內(nèi)趙金忠等[5－6]關(guān)節(jié)鏡技術(shù)微創(chuàng)治療脛骨棘骨折開展以來，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定[7]逐漸替代了以往的開放復(fù)位固定。Sasaki等[8]和Veselko等[9－10]也多次在關(guān)節(jié)鏡下縫合固定ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，利用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)方式包括克氏針固定、螺釘固定[11]、鋼絲固定[12]、縫線固定[13]。金屬類材料固定多需二次手術(shù)取出，且在固定的過程中容易造成骨塊的破碎，對于骨折塊較小的Ⅳ型骨折，克氏針、螺釘固定往往不能有效固定，另外應(yīng)用螺釘及克氏針固定不適合骨骺未閉的未成年人[14]，可能影響骨骺生長，鋼絲固定對關(guān)節(jié)影響較大。縫線固定基本適合各型的骨折，對骨骺的生長影響較小，選擇此種固定方式仍需謹(jǐn)慎，但其價(jià)格低廉，又免除了二次手術(shù)，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以仍被廣泛采用。采用“8”字縫線固定能夠有效地防止骨塊前緣翹起，對于較小骨塊或者粉碎骨塊，能夠有效防止固定松動，固定可靠，術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能更全面的恢復(fù)。聚乙烯縫線具有良好的彈性，意外暴力不易導(dǎo)致縫線斷裂和骨塊松動，相對其他固定更安全。由于術(shù)后需制動，少數(shù)患者會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動受限，甚至深靜脈血栓形成的可能，為防止膝關(guān)節(jié)粘連及深靜脈血栓的形成，可囑患者最大程度的活動髕骨，防止粘連，同時(shí)練習(xí)股四頭肌功能，防止肌肉萎縮，配合雙下肢間歇性氣壓治療，可有效地預(yù)防血栓形成。術(shù)后4～6周去除外支具同時(shí)可進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練機(jī)訓(xùn)練，配合膝關(guān)節(jié)中藥熏洗[15]，膝關(guān)節(jié)的活動度很容易恢復(fù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、縫線“8”字固定前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折方法能有效地固定骨折塊，減少膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和手術(shù)痛苦。

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