郭 錳

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院 473009）

近年來(lái)，胃癌在中國(guó)的發(fā)病率及死亡率逐年上升［1］。賁門(mén)癌是胃癌的特殊類(lèi)型，早期診斷困難，且農(nóng)村患者就診時(shí)間較遲，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于晚期賁門(mén)癌患者常規(guī)的放療和全身靜脈化療效果不理想。由于胃底賁門(mén)部血供豐富，腫瘤組織為富血管性，為動(dòng)脈途徑化療藥物灌注和腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)提供了解剖病理基礎(chǔ)。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入治療在賁門(mén)癌的綜合治療中得到廣泛應(yīng)用。本院從2007年10月至2009年10月應(yīng)用 MCF（MMC＋CDDP＋5－Fu）方案經(jīng)動(dòng)脈插管灌注／栓塞治療晚期賁門(mén)癌47例，現(xiàn)將治療及隨訪(fǎng)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2007年10月至2009年10月在本院治療的進(jìn)展期賁門(mén)癌患者47例。入選標(biāo)準(zhǔn):（1）病理活檢確診為賁門(mén)癌；（2）無(wú)嚴(yán)重感染和惡病質(zhì)；（3）造血功能正常，肝、腎功能和凝血功能無(wú)明顯異常；（4）不適合手術(shù)或根治術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者；（5）KPS評(píng)分大于60分，預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月；（6）自愿選擇動(dòng)脈灌注化療／栓塞治療。

1.2 一般資料 47例晚期賁門(mén)癌患者中男32例，女15例，年齡46～78歲，平均60歲，所有患者均經(jīng)胃鏡活檢病理證實(shí)為賁門(mén)癌。其中黏液腺癌10例，黏液細(xì)胞癌7例，腺癌26例，未分化癌4例。TNM分期:Ⅲ期28例，Ⅳ期19例。以進(jìn)行性吞咽困難、上腹部疼痛、消瘦為主要癥狀。7例有消化道出血史。食道鋇餐透視顯示賁門(mén)部管壁不規(guī)則，管腔變細(xì)，黏膜中斷、破壞，胃底部可見(jiàn)軟組織腫塊，胃底小彎側(cè)胃壁僵硬，腫瘤浸潤(rùn)范圍廣泛。

1.3 治療方法 右側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，于局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈成功后，置RH導(dǎo)管于腹腔動(dòng)脈干。先行腹腔動(dòng)脈DSA檢查，了解胃左動(dòng)脈的開(kāi)口及走行，然后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，超選擇插入胃左動(dòng)脈內(nèi)，然后以5mL／s、總量20 mL造影劑先行腹腔動(dòng)脈造影，觀(guān)察腫瘤供血?jiǎng)用}、腫瘤血管豐富程度、腫瘤的范圍等。進(jìn)一步行胃左動(dòng)脈超選擇性插管、造影，觀(guān)察腫瘤的侵犯范圍。造影完畢進(jìn)行胃左動(dòng)脈灌注化療和栓塞治療。藥物灌注前經(jīng)導(dǎo)管推注樞復(fù)寧8mg，靜脈滴注甲氰咪呱0.4g。先將CDDP 200～300mg、5－Fu 800～1000 mg、MMC 10mg分別溶于100mL鹽水依次灌注，用5mL造影劑溶解CDDP 80mg，加入乙碘油5～8mL形成碘油－藥物乳劑，然后用碘油－藥物乳劑行腫瘤血管床的化療性栓塞。如果腫瘤組織內(nèi)碘油－藥物乳劑沉積滿(mǎn)意，血流明顯減慢則結(jié)束治療；如供血?jiǎng)用}血流仍較快，則加用明膠海綿顆粒栓塞，使胃左動(dòng)脈小分支不再顯示，但保留主干及一級(jí)分支。將導(dǎo)管退至復(fù)腔動(dòng)脈干，再灌注5－Fu 500mg和MMC 10mg鹽水溶液各100mL，術(shù)畢拔管，穿刺部位加壓包扎。術(shù)后給予制酸藥物、胃黏膜保護(hù)劑、抗生素、抗嘔吐藥物等營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥支持處理。術(shù)后4周行食道鋇餐或CT、化驗(yàn)檢查。根據(jù)患者一般情況、治療愿望及療效決定是否行第2次介入治療，第2次治療間隔4～5周。47例患者中19例行4次，17例行3次，8例行2次，3例僅行1次治療（又行1～2個(gè)療程全身靜脈化療）；其中11例肝轉(zhuǎn)移者，同時(shí)行肝轉(zhuǎn)移瘤的單純栓塞術(shù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用Muller標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效（原發(fā)病灶大小改變、局部淋巴結(jié)改變、轉(zhuǎn)移灶的控制情況、生存期等）。（1）完全緩解（CR）:病灶完全消失；（2）部分緩解（PR）:部分反應(yīng)，縮小率大于或等于50%；（3）穩(wěn)定（SD）:病灶縮小小于50%；（4）進(jìn)展（PD）:病灶大于25%以上或出現(xiàn)新病灶［4］。臨床療效（CBR）根據(jù)FDA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀(guān)察指標(biāo):疼痛程度、止痛藥消耗量、行為狀態(tài)評(píng)分、體質(zhì)量改變等，有效者為至少1項(xiàng)改進(jìn)持續(xù)4周以上而其他幾項(xiàng)均無(wú)惡化。首次胃左動(dòng)脈化療／栓塞治療后4周評(píng)價(jià)療效。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 主要觀(guān)察治療客觀(guān)療效、不良反應(yīng)、生存期和一般情況改善等。

1.6 隨訪(fǎng) 采用電話(huà)隨訪(fǎng)和門(mén)診復(fù)診隨訪(fǎng)相結(jié)合，每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次。隨訪(fǎng)日期自首次化療開(kāi)始，末次隨訪(fǎng)日期為2010年10月。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)安全性 47例患者共進(jìn)行146例次動(dòng)脈灌注／栓塞治療，選擇性胃左動(dòng)脈插管成功率為93.84%（137／146），其中4例胃左動(dòng)脈起源于脾動(dòng)脈，2例起源于肝總動(dòng)脈。胃左動(dòng)脈碘油－乳劑栓塞76例次，加用明膠海綿31例次，單純腹腔動(dòng)脈灌注化療4例次。超選擇胃左動(dòng)脈造影顯示胃左動(dòng)脈干及分支增粗，胃底賁門(mén)部可見(jiàn)腫瘤血管和不規(guī)則腫瘤染色。造影顯示腫瘤血管隨治療次數(shù)增多而減少，腫瘤染色范圍縮小。本組中3例為少血管腫瘤，僅行1次治療。

2.2 臨床療效 臨床癥狀改善率為100%，表現(xiàn)為吞咽困難顯著減輕，精神癥狀好轉(zhuǎn)，上腹部疼痛消失，體質(zhì)量不同程度增加。鋇餐透視顯示，病變范圍不同程度縮小，賁門(mén)部管腔增粗，狹窄程度明顯改善，鋇劑通過(guò)較治療前順利，最顯著者僅顯示賁門(mén)部僵直。透視可見(jiàn)瘤體內(nèi)有碘油乳劑沉積。

2.3 生存期觀(guān)察 隨訪(fǎng)率為95.74%（45／47），隨訪(fǎng)時(shí)間最短8個(gè)月，最長(zhǎng)29個(gè)月，中位16個(gè)月。2例失訪(fǎng)患者按死亡計(jì)算。共36例患者死亡，生存期6～29個(gè)月，中位9.6個(gè)月，1年以上生存率為23.40%（11／47）。

2.4 客觀(guān)療效 47例患者共化療146個(gè)周期，平均3.11個(gè)周期，均可評(píng)價(jià)療效。CR 10例，PR 27例，SD 7例，PD 3例。完全緩解率（CR）和總有效率（CR＋PR）分別為21.28%和78.72%。

2.5 不良反應(yīng) 血液學(xué)不良反應(yīng)中，白細(xì)胞下降發(fā)生率為53.19%（25／47），其中Ⅰ～Ⅱ度白細(xì)胞下降發(fā)生率為25.53%（12／47），Ⅲ度白細(xì)胞下降發(fā)生率為14.89%（7／47）；血小板下降發(fā)生率為10.64%（5／47），均為Ⅰ～Ⅱ度，血紅蛋白下降發(fā)生率為19.15%（9／47），為Ⅰ～Ⅱ度。非血液學(xué)不良反應(yīng)中，主要的不良反應(yīng)為1周內(nèi)惡心、嘔吐、上腹部燒灼感，給予制酸藥物、胃黏膜保護(hù)劑、對(duì)癥處理，癥狀均得到緩解。無(wú)1例出現(xiàn)胃出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。脫發(fā)的發(fā)生率為51.06%（24／47）。所有病例在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯的肝、腎功能及心臟不良反應(yīng)，無(wú)治療相關(guān)死亡。

3 討 論

胃癌是嚴(yán)重威脅中國(guó)人生命健康的惡性腫瘤之一，胃癌生長(zhǎng)可侵入血管淋巴管形成癌栓而引起淋巴結(jié)或血源轉(zhuǎn)移，也可直接沿組織間隙、脈管向周?chē)M織浸潤(rùn)而直接蔓延［2］。目前還沒(méi)有較滿(mǎn)意的可接受的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，化療是胃癌的重要治療手段之一。由于胃賁門(mén)部血供主要來(lái)自胃左動(dòng)脈賁門(mén)支和左隔動(dòng)脈食管支，血供豐富，為賁門(mén)癌動(dòng)脈灌注化療／栓塞提供了良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)［3］。胃左動(dòng)脈食管支供應(yīng)賁門(mén)前部分，左隔動(dòng)脈食管支則供應(yīng)后部分。晚期賁門(mén)癌侵犯胃底，腫瘤浸潤(rùn)、生長(zhǎng)過(guò)程中血管主要以胃左動(dòng)脈供血，所以，胃左動(dòng)脈插管造影可顯示腫瘤血管、腫瘤染色、胃左動(dòng)脈增粗等，并可對(duì)腫瘤血管直接灌注化療藥物。動(dòng)脈灌注化療可增加腫瘤組織的藥物濃度，而不增加周?chē)M織的藥物濃度，使到達(dá)腫瘤組織的藥物濃度較周?chē)o脈給藥提高10～30倍，從而提高療效，減少了藥物對(duì)正常組織的損傷，減少不良反應(yīng)。胃底賁門(mén)部血供來(lái)源較多，對(duì)腫瘤主要的供血?jiǎng)用}進(jìn)行碘油－藥物乳劑或明膠海綿栓塞，混有抗癌藥物的碘油乳劑可長(zhǎng)期黏附于腫瘤周?chē)?，向腫瘤組織內(nèi)緩慢釋放抗癌藥物，并阻塞末端細(xì)小腫瘤血管，使抗癌藥物與癌細(xì)胞接觸時(shí)間延長(zhǎng)，面積加大。明膠海綿小條栓塞胃左動(dòng)脈，暫時(shí)阻斷了腫瘤的血供，從而進(jìn)一步提高療效；而正常胃、食道由于有其他分支的供血而不會(huì)產(chǎn)生壞死、穿孔。文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)了胃左動(dòng)脈的碘油－藥物乳劑栓塞的安全性［4－5］。本組47例經(jīng)過(guò)146例次的灌注化療／栓塞治療，達(dá)到了改善癥狀、縮小瘤體、延長(zhǎng)生存期的治療效果，均未出現(xiàn)胃穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明超選擇性胃左動(dòng)脈插管灌注／栓塞治療療效肯定、安全。本組11例合并肝轉(zhuǎn)移者，在行胃左動(dòng)脈灌注的同時(shí)，對(duì)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行化療栓塞治療，轉(zhuǎn)移灶得到了控制；一次插管2個(gè)部位治療，縮短了患者的治療時(shí)間，減輕了患者痛苦，降低了費(fèi)用，收到了良好效果。賁門(mén)癌胃左動(dòng)脈灌注化療有以下優(yōu)點(diǎn):（1）局部腫瘤組織內(nèi)藥物濃度高，增強(qiáng)了抗腫瘤效果。有資料顯示經(jīng)動(dòng)脈灌注進(jìn)入腫瘤細(xì)胞的藥物濃度較周?chē)M織高2～10倍，而且藥物直接接觸瘤細(xì)胞時(shí)間延長(zhǎng)，二者與療效呈正相關(guān)［6］。（2）全身體循環(huán)內(nèi)藥物濃度降低，有效地減輕了全身不良反應(yīng)，不良反應(yīng)較靜脈化療癥狀輕且恢復(fù)快［7］。（3）術(shù)前化療可使瘤體、周?chē)馨徒Y(jié)團(tuán)塊及浸潤(rùn)范圍縮小，與周?chē)芗敖M織間隙增寬，有利于腫瘤分離及切除。（4）近期臨床癥狀緩解及改善率達(dá)61%～91%［8］，從而改善患者體質(zhì)。

賁門(mén)癌動(dòng)脈灌注化療／／栓塞介入治療操作既要考慮胃左動(dòng)脈作為主要供血?jiǎng)用}血管，又要顧及腹腔動(dòng)脈干其他分支對(duì)腫瘤的供血［9］。對(duì)于胃左動(dòng)脈應(yīng)將其供應(yīng)腫瘤的細(xì)小分支用碘油藥物乳劑填塞，但應(yīng)保留非供血分支和主干，所以栓塞的程度是提高療效、減少并發(fā)癥的技術(shù)關(guān)鍵［10］。本組病例根據(jù)血管造影顯示的血流速度，碘油栓塞在透視監(jiān)視下進(jìn)行，能有效預(yù)防過(guò)度栓塞和栓塞劑反流。多數(shù)情況下在導(dǎo)絲配合下操作，胃左動(dòng)脈能插管到位。胃血管較易發(fā)生痙攣，超選擇插管應(yīng)動(dòng)作輕柔，用3mL利多卡因動(dòng)脈灌注，可減輕痙攣和疼痛，便于順利完成操作。胃左動(dòng)脈化療／栓塞后應(yīng)將導(dǎo)管頭端撤出到腹腔動(dòng)脈干，灌注部分化療藥物，使胃短動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈供血區(qū)得到灌注。本研究中位生存期和1年生存率稍高于其他國(guó)內(nèi)相似研究，可能與在動(dòng)脈灌注化療過(guò)程中，一半藥物在胃左動(dòng)脈灌注，一半藥物在腹腔動(dòng)脈干灌注有關(guān)，因?yàn)檫@樣可以兼顧局部和全身化療的藥物濃度，有助于提高胃癌患者生存期。介入后應(yīng)使用制酸和黏膜保護(hù)劑藥物，防止腫瘤表面潰破出血和正常胃黏膜的損傷。第2次介入治療應(yīng)間隔4周以上，以利于患者整體狀況的恢復(fù)。如患者一般狀況改善、瘤體縮小、癥狀緩解，重復(fù)介入仍是安全、有效的方法。

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