謝國(guó)洲,賀 加
(第三軍醫(yī)大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室,重慶 400038)
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)是國(guó)家建立基本醫(yī)療保障制度的重要組成部分,自2003年實(shí)施以來,基本建立了符合農(nóng)村實(shí)際的新農(nóng)合框架和運(yùn)行機(jī)制。許多專家、學(xué)者也對(duì)新農(nóng)合的保障能力進(jìn)行研究,積極推進(jìn)了新農(nóng)合建設(shè)。為了進(jìn)一步完善新農(nóng)合,提高新農(nóng)合實(shí)際保障能力,總結(jié)分析現(xiàn)階段新農(nóng)合保障能力情況具有十分重要的意義。新農(nóng)合保障能力主要包括制度模式本身的保障水平與可持續(xù)性,以及制度工作網(wǎng)絡(luò)的工作意愿與“機(jī)構(gòu)能力”(即管理者以最小的社會(huì)代價(jià),有效地采取并促進(jìn)集體性行動(dòng),有效地提供集體物品的能力)[1]。政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、農(nóng)戶作為新農(nóng)合的四大主體,從籌資及補(bǔ)償政策、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、監(jiān)督管理水平、服務(wù)對(duì)象及需求等方面共同決定了新農(nóng)合保障能力的高低。
新農(nóng)合基金補(bǔ)償水平是由新農(nóng)合籌資水平?jīng)Q定的,要達(dá)到一定的補(bǔ)償水平,必須實(shí)現(xiàn)一定的籌資水平。許多學(xué)者根據(jù)國(guó)家政策、農(nóng)民意愿,結(jié)合農(nóng)村實(shí)際多途徑探索了新農(nóng)合籌資機(jī)制?;I資制度是新農(nóng)合的重要方面,直接影響著新農(nóng)合的運(yùn)行和發(fā)展。在籌資和醫(yī)療費(fèi)用支付制度設(shè)計(jì)方面,有學(xué)者指出最優(yōu)的醫(yī)療保障制度應(yīng)該是由政府和患者共同付費(fèi),并且設(shè)立免賠額或自付比例,患者也應(yīng)該根據(jù)其可能產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的程度承擔(dān)一定的費(fèi)用。金江[2]提出應(yīng)該形成“政府出大頭、個(gè)人出小頭”的籌資機(jī)制。應(yīng)亞珍[3]提出以農(nóng)村居民家庭人均純收入為測(cè)算基礎(chǔ),人均籌資水平應(yīng)達(dá)到農(nóng)村居民家庭人均收入4%~8%。穆念河等[4]認(rèn)為農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)以當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)民人均純收入的1%~3%為宜,占籌資總額的50%~60%。李錄堂和肖湘雄[5]提出經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)新農(nóng)合籌資方式為非貨幣型發(fā)展路徑。顧昕和方黎明[6]以農(nóng)民個(gè)人投入為主籌集新農(nóng)合資金,也能增強(qiáng)農(nóng)民群眾的費(fèi)用意識(shí),可以避免和減少醫(yī)療資源的過度消費(fèi)和浪費(fèi)。孟宏斌[7]認(rèn)為新農(nóng)合的籌資渠道一般分4個(gè)部分,應(yīng)建立由政府引導(dǎo)、集體資助、居民自愿參加的多元化籌資制度框架。
新農(nóng)合實(shí)施至今,人均籌資額逐步增長(zhǎng),農(nóng)民醫(yī)療保障水平不斷提高。截至2009年12月31日,新農(nóng)合2009年度籌資944.35億元,其中,中央財(cái)政補(bǔ)助資金269.62億元,地方財(cái)政補(bǔ)助資金471.98億元,農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)194.17億元(含相關(guān)部門為救助對(duì)象參合繳費(fèi)9.71億元),利息收入及其他渠道8.58億元。全國(guó)實(shí)際人均籌資水平為113元。通過研究探索,新農(nóng)合建立國(guó)家及個(gè)人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制,逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次,縮小保障水平差距。但研究忽略了部分地區(qū)特別是中西部貧困地區(qū)籌資難的具體情況,也沒有對(duì)籌資機(jī)制本身及籌資成本進(jìn)行研究,對(duì)籌資難、干部墊付籌資款的實(shí)際現(xiàn)狀未予關(guān)注。新農(nóng)合籌資研究還應(yīng)以社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展為基礎(chǔ),以建立動(dòng)態(tài)的、可持續(xù)的籌資增長(zhǎng)機(jī)制,達(dá)到新農(nóng)合籌資增長(zhǎng)機(jī)制的科學(xué)和可持續(xù)運(yùn)行,以提高其保障能力。
參加新農(nóng)合農(nóng)民的受益水平、受益面是衡量新農(nóng)合實(shí)施方案的標(biāo)尺,直接影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的評(píng)價(jià)。隨著籌資政策逐步調(diào)整,新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案也在不斷調(diào)整。有學(xué)者對(duì)浙江蕭山、重慶榮昌等地區(qū)新農(nóng)合的起付線、封頂線、籌資、補(bǔ)償比進(jìn)行分析研究后,建議新農(nóng)合起付線的設(shè)置為各地次均住院費(fèi)用的1/5;封頂線的設(shè)置一般為次均住院費(fèi)用的4倍,不超過農(nóng)民純收入的4倍;名義補(bǔ)償比為40%~50%;基金結(jié)余率不高于10%。吳振華[8]研究認(rèn)為應(yīng)因地制宜地合理設(shè)置起付線,省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線,應(yīng)不超過人均收入的20%,縣級(jí)不超過10%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過3%,對(duì)貧困地區(qū)和貧困人口應(yīng)降低起付線或不設(shè)起付線。同時(shí)還主張根據(jù)住院費(fèi)用多少分段按不同的補(bǔ)償比例進(jìn)行補(bǔ)償,以提高新農(nóng)合保障能力。李青[9]從農(nóng)民看病貴的角度對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行了研究,主張通過對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)藥流通系統(tǒng)的有效約束來提高新農(nóng)合的保障能力。鄧波[10]認(rèn)為確定起付線應(yīng)把運(yùn)作成本和農(nóng)民的期望受益結(jié)合起來考慮,鄉(xiāng)級(jí)起付線比鄉(xiāng)級(jí)平均門診費(fèi)用高一點(diǎn),以控制門診轉(zhuǎn)住院的現(xiàn)象。而縣級(jí)起付線可比縣級(jí)平均住院費(fèi)用低一點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為新農(nóng)合雖然設(shè)置的理論報(bào)銷比例較高,但實(shí)際補(bǔ)償率低,農(nóng)民自付比例較高,新農(nóng)合保障能力弱,提出設(shè)置“保底補(bǔ)償”和“二次補(bǔ)償”以及醫(yī)療救助的方法來提高保障能力。眾多學(xué)者通過研究,不斷優(yōu)化補(bǔ)償方案,在合理控制基金結(jié)余的基礎(chǔ)上,最大限度地提高參加新農(nóng)合農(nóng)民受益水平、擴(kuò)大受益面。目前,對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)償模式和補(bǔ)償比例如何確定進(jìn)行了很多探討,但理論和原則的東西較多,對(duì)基層具體工作的指導(dǎo)意義有限。有些沒有深入研究起付線、封頂線的設(shè)置與籌資額和醫(yī)藥體制的關(guān)聯(lián)度,也沒有注意到起付線、封頂線、理論補(bǔ)償比與農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償比之間的差異。
對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制是新農(nóng)合建設(shè)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。有學(xué)者對(duì)湖北、浙江等6省13個(gè)縣(市)新農(nóng)合試點(diǎn)前、后醫(yī)療費(fèi)用變化的總體情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格與市場(chǎng)藥品價(jià)格的比較及用藥合理性等進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)除了政府投入和政策因素外,新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店藥品費(fèi)用的差異以及監(jiān)管機(jī)制不嚴(yán)是造成費(fèi)用過快增長(zhǎng),影響新農(nóng)合保障能力的重要原因,提出通過建立定期評(píng)估和通報(bào)制度,加大對(duì)各地醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的監(jiān)管力度,逐步建立起費(fèi)用控制的長(zhǎng)效機(jī)制。吳振華[8]認(rèn)為目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)不相適應(yīng),是造成了醫(yī)療費(fèi)用較高的主要原因。眾多研究大多探討費(fèi)用較高的原因,但對(duì)于如何降低醫(yī)療費(fèi),沒有提出具體可行的措施。眾多研究還忽略了貧困農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平低下的特殊情況,這種由于技術(shù)水平落后造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi),大大增加醫(yī)療成本,是影響新農(nóng)合保障能力提高的重要因素。
隨著新農(nóng)合的全面覆蓋和籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高,新農(nóng)合基金規(guī)模越來越大,監(jiān)管任務(wù)也越來越重,并越來越重要。孫國(guó)梅等[11]對(duì)監(jiān)管的主體和內(nèi)容進(jìn)行了研究,提出通過充分發(fā)揮農(nóng)民的作用,同時(shí)應(yīng)出臺(tái)監(jiān)督管理辦法,加強(qiáng)報(bào)賬信息化建設(shè),增加經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管力量等,搞好新農(nóng)合監(jiān)管,提高新農(nóng)合的保障能力。有學(xué)者提出了農(nóng)民參與新農(nóng)合監(jiān)管的有效實(shí)現(xiàn)形式,即建立與完善公示制度、農(nóng)民監(jiān)督員制度及政府監(jiān)管、群眾自治和社會(huì)監(jiān)督互相銜接的良性互動(dòng)機(jī)制。李士雪和楊金俠[12]認(rèn)為新農(nóng)合管理委員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)、衛(wèi)生行政部門、全體社會(huì)成員等是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的主體,通過制定準(zhǔn)入制度與競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、合理組合支付方式、信息發(fā)布、嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度等多項(xiàng)監(jiān)管策略監(jiān)督新農(nóng)合的實(shí)施。張前進(jìn)和彭現(xiàn)美[13]對(duì)安徽省的新農(nóng)合監(jiān)管現(xiàn)狀進(jìn)行了研究,認(rèn)為新農(nóng)合存在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管缺乏力度、農(nóng)民監(jiān)督缺乏、合作醫(yī)療監(jiān)管資金不透明等問題,提出了通過成立監(jiān)管委員會(huì)、利用信息化手段加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和建立輿論監(jiān)督等機(jī)制搞好新農(nóng)合監(jiān)督的對(duì)策及建議。
[1]張廣科.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保障能力及其建設(shè)建議[J].財(cái)經(jīng)研究,2008,34(1):35-37.
[2]金江.銅陵縣2005~2007年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行狀況分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2008,22(1):19-20.
[3]應(yīng)亞珍.論新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資增長(zhǎng)機(jī)制的構(gòu)建[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(1):28-31.
[4]穆念河,高登義,靳峰.農(nóng)村健康保障制度籌資機(jī)制[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2003,23(1):25-27.
[5]李錄堂,肖湘雄.貧困地區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,12(7):431-433.
[6]顧昕,方黎明.公共財(cái)政體系與農(nóng)村新型合作醫(yī)療籌資水平研究——促進(jìn)公共服務(wù)橫向均等化的制度思考[J].財(cái)經(jīng)研究,2006,32(1):37-46.
[7]孟宏斌.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資困境及機(jī)制創(chuàng)新研究[J].武漢理工大學(xué)學(xué)報(bào),2007,20(4):485-489.
[8]吳振華.制定合理給付水平促進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2008,23(1):16-17.
[9]李青.解決農(nóng)村“看病難,看病貴”的積極探索——安慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)調(diào)查[J].安慶師范學(xué)院學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版,2008,27(2):126-128.
[10]鄧波.農(nóng)村新型合作醫(yī)療的運(yùn)行、問題與對(duì)策[J].江西社會(huì)科學(xué),2005,31(2):249-252.
[11]孫國(guó)梅,吳曉紅,李榮艷.新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管研究[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,8(1):7-9.
[12]李士雪,楊金俠.對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管的主體、策略及控制方法[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,25(1):43-45.
[13]張前進(jìn),彭現(xiàn)美.新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管問題分析[J].現(xiàn)代農(nóng)業(yè),2007,20(1):102-103.