李勁松

（重慶市酉陽(yáng)縣人民醫(yī)院急診科 409800）

高血壓腦出血是內(nèi)科常見(jiàn)急癥，發(fā)病急，進(jìn)展快，嚴(yán)重時(shí)可在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)病情惡化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院內(nèi)科搶救的227例高血壓腦出血患者，其中男142例，女85例；年齡44～82歲，平均65.7歲。殼核出血123例，丘腦出血48例，腦葉出血31例，腦干出血14例，小腦出血11例。出血量10～60mL。臨床表現(xiàn):神志清楚65例，意識(shí)障礙162例?；颊哂蓄^痛、肢體癱瘓、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、二便失禁或尿潴留。患者從發(fā)病至入院時(shí)間最早30min，最晚4d，住院時(shí)間2h至31d。

1.2 搶救措施 所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診，出血量大者CT檢查示有占位效應(yīng)。有意識(shí)障礙者均給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，給予20%甘露醇125mL快滴（1次／4～6h）或20%甘露醇125mL與速尿交替靜滴，奧美拉唑40mg靜滴預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，意識(shí)障礙者行導(dǎo)尿和應(yīng)用抗生素治療，控制血壓，維持水、鹽、電解質(zhì)平衡［1］。

2 結(jié) 果

227例中死亡71例，均為出血量大、病情兇險(xiǎn)者。而出血量超過(guò)40mL、GCS評(píng)分在7分以下、血糖高于8mmol／L并且中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位5mm以上時(shí)，患者多在24h內(nèi)死亡［2］。10例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。133例遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損［3］。13例無(wú)任何后遺癥。

3 討 論

3.1 診斷 腦出血多發(fā)生在50歲以上、血壓控制不良的高血壓患者，常在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，發(fā)病時(shí)多有血壓明顯升高，常有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、失語(yǔ)和意識(shí)障礙［4］。急診頭顱CT檢查均能明確診斷。

3.2 治療

3.2.1 患者絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng) 頭部置冰袋以減少出血，保護(hù)腦細(xì)胞，昏迷躁動(dòng)者加床欄或安全帶以防止墜床，神志清楚者做好心理護(hù)理，以消除患者及家屬的恐懼、悲觀等情緒。近年有學(xué)者指出如適時(shí)提早活動(dòng)可促進(jìn)血腫吸收［5］。

3.2.2 保持呼吸道通暢 患者采取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物排出，有痰時(shí)及時(shí)吸出，如伴有喉肌松弛、舌根后墜，及時(shí)在口腔內(nèi)放置口咽通氣管用拉舌鉗向外拉或進(jìn)行氣管插管，以保護(hù)呼吸道通暢，如痰液黏稠時(shí)，可進(jìn)行氣管切開(kāi)。本組中12例行氣管切開(kāi)，以利于吸痰。

3.2.3 脫水降顱內(nèi)壓控制腦水腫 根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心、腎功能等全身情況來(lái)考慮選用脫水劑及其劑量。腦出血后48h水腫達(dá)高峰，維持3～5d或更長(zhǎng)時(shí)間后逐漸消退，腦水腫可使顱內(nèi)壓增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因［6］。常用20%甘露醇125mL靜脈快滴，1次／6～12h；速尿20～40mg靜脈推注，1次／4～12h，或二者交替使用，可減輕不良反應(yīng)。本組中71例患者用20%甘露醇125mL靜脈快滴（1次／8h）與速尿20mg靜脈推注（1次／8h）交替使用。102例單用20%甘露醇125mL靜脈快滴（1次／8～12h），21例單用20%甘露醇125mL靜脈快滴（每天1次），余33例出血量小、神志清楚者未使用脫水劑。

3.2.4 防治消化道出血和肺部感染 本組中凡意識(shí)障礙者給予NS 100mL加奧美拉唑40mg靜脈滴注（1次／12h），預(yù)防消化道出血。其中12例出現(xiàn)消化道出血，給予留置胃管、胃管內(nèi)注入4mg去甲腎上腺素或凝血酶后出血停止；出現(xiàn)肺部感染者靜脈使用抗生素。所有發(fā)熱患者均積極使用對(duì)乙酞氨基酚治療及每2小時(shí)翻身1次。

3.2.5 調(diào)控血壓 血壓升高是腦出血時(shí)維持有效腦灌流所必需的，過(guò)度降壓可能會(huì)減少腦灌流量，加重肺水腫。但是較高的血壓與死亡、死亡／殘疾及死亡／病情加重相關(guān)。急性期血壓升高也增加血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)［7］。過(guò)高的血壓升高增加出血性卒中的復(fù)發(fā)率［8］。收縮壓大于200mm Hg、舒張壓120mm Hg時(shí)才須作降血壓處理，但不宜過(guò)速、過(guò)低降壓，以防引起腦供血不足，加重腦損害；急性期過(guò)后，腦水腫消退時(shí)，血壓高者應(yīng)口服降壓藥［9］。本組中所有收縮壓大于200mm Hg者經(jīng)快滴甘露醇或速尿后血壓下降至收縮壓180mm Hg左右，5～7 d后給予口服或胃管內(nèi)注入口服降壓藥。

3.2.6 維持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡 意識(shí)障礙患者入院24～48h之后鼻飼牛奶、果汁、湯類等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，每2小時(shí)注入流質(zhì)或藥物1次，每次100～200mL，溫度以38～40℃為宜；注入流質(zhì)飲食前應(yīng)抽吸胃液，檢查胃管是否脫落，灌注后應(yīng)注入少量溫開(kāi)水，以防止鼻飼液積存于管腔中變質(zhì)造成胃腸炎或堵管。不能進(jìn)食者每天或每2天抽血查腎功能、電解質(zhì)，根據(jù)情況補(bǔ)充鈉、鉀，根據(jù)患者有無(wú)發(fā)熱和皮膚彈性補(bǔ)充液體量。本組中4例出現(xiàn)頑固性低鹽，經(jīng)過(guò)限制入量和胃管注入生理鹽水或靜脈補(bǔ)充10%氯化鈉后得以糾正，靜脈補(bǔ)鈉時(shí)不宜過(guò)快，以免發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥。

3.2.7 中轉(zhuǎn)手術(shù) 保守治療無(wú)效的重癥患者應(yīng)及時(shí)予手術(shù)治療，本組中10例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理 有假牙者應(yīng)取出假牙，給予持續(xù)低流量吸氧，做好口腔護(hù)理；高熱者給予藥物或物理降溫，注意降溫速度不宜過(guò)快，以每小時(shí)降低1℃左右為宜，冰袋冷敷部位應(yīng)定時(shí)更換，避免皮膚凍傷；眼瞼閉合不全者，可能使角膜外露，干燥和異物刺激易發(fā)生角膜炎，每日用生理鹽水洗眼1次，然后用氯霉素眼液滴眼后再用油紗遮蓋；絕對(duì)臥床者，保持床鋪清潔干燥，大、小便失禁者及時(shí)換洗，隨濕隨換，在骶尾部及其他骨突出部位墊氣圈，減輕局部受壓，每2小時(shí)翻身1次，以防褥瘡的發(fā)生。

近年來(lái)，高血壓腦出血的發(fā)病越來(lái)越多，同時(shí)腦出血被公認(rèn)為是病死率和致殘率很高的急性腦血管病，傳統(tǒng)治療手段及理論研究相對(duì)滯后，治療效果也不盡人意，早期手術(shù)治療仍存在較大爭(zhēng)議［10］。因發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，應(yīng)盡量避免搬動(dòng)，盡早行頭顱CT檢查明確診斷后積極給予脫水、降顱內(nèi)壓控制腦水腫，保持營(yíng)養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)平衡，防止并發(fā)癥，待病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行康復(fù)治療，幫助肢體功能恢復(fù)。

［1］盧粉英.高血壓腦出血內(nèi)科保守治療47例臨床觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（1）:95－96.

［2］劉運(yùn)海，奉俊敏，楊期東，等.高血壓性腦出血住院患者的近期預(yù)后影響因素回顧性分析［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2004，11（6）:364－367.

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［4］楊期東.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:141－143.

［5］王志敏.高血壓腦出血急性期臥床時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，28（4）:323－324.

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