○ 狄海濤

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 福建 廈門 361003）

一、關(guān)注醫(yī)院結(jié)余的重要性

雖然醫(yī)院財(cái)務(wù)制度明確指出醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，不以營(yíng)利為目的。但同時(shí)也要求醫(yī)院堅(jiān)持厲行節(jié)約、勤儉辦事業(yè)的方針；正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，正確處理國(guó)家、單位和個(gè)人之間的利益關(guān)系。然而歸根結(jié)底，評(píng)判醫(yī)院最終經(jīng)營(yíng)成果的好壞、是否節(jié)約勤儉很大程度上還是體現(xiàn)在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)結(jié)余上。另一層面，為適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，醫(yī)院需要面向市場(chǎng)，應(yīng)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)，用有限的資源辦更多的事。通過充分利用資源，有效經(jīng)營(yíng)，才可以擴(kuò)大醫(yī)院提供服務(wù)的范圍。醫(yī)院有了結(jié)余才可以為醫(yī)院增加資金積累，進(jìn)而補(bǔ)充設(shè)備、增加人力資源、用于基本建設(shè)和重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展，為醫(yī)院可持續(xù)良性發(fā)展提供保障，同時(shí)也可以更好地為人民提供醫(yī)療服務(wù)。如果醫(yī)院經(jīng)營(yíng)不善，同時(shí)政府補(bǔ)貼又不能及時(shí)滿足醫(yī)院資金缺口，那么將直接影響一些公立醫(yī)院的正常運(yùn)行。

因此，醫(yī)院需要加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督，弄清醫(yī)院結(jié)余的影響因素，規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)行為，提高資金使用效益，勤儉節(jié)約，強(qiáng)化醫(yī)院結(jié)余管理。

二、新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和醫(yī)院會(huì)計(jì)制度對(duì)醫(yī)院結(jié)余的影響

1、壞賬準(zhǔn)備計(jì)提基數(shù)的變化

舊醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定醫(yī)院壞賬準(zhǔn)備計(jì)提基數(shù)為應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)和應(yīng)收醫(yī)療款的期末余額。新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于每年年度終了，對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款和其他應(yīng)收款進(jìn)行全面檢查，分析其可收回性，對(duì)預(yù)計(jì)可能產(chǎn)生的壞賬損失計(jì)提壞賬準(zhǔn)備、確認(rèn)壞賬損失并計(jì)入當(dāng)期管理費(fèi)用”，新制度規(guī)定醫(yī)院對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款和其他應(yīng)收款提取壞賬準(zhǔn)備，對(duì)應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)不再計(jì)提壞賬準(zhǔn)備。

應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)核算醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)向住院病人收取的醫(yī)療款，病人出院結(jié)算后轉(zhuǎn)入應(yīng)收醫(yī)療款等科目。新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度考慮其尚未與病人結(jié)算的經(jīng)濟(jì)實(shí)質(zhì)，未對(duì)其計(jì)提壞賬準(zhǔn)備，而增加對(duì)其他應(yīng)收款計(jì)提壞賬準(zhǔn)備，具有一定的合理性。但對(duì)于大多數(shù)醫(yī)院來講，作為醫(yī)院主營(yíng)業(yè)務(wù)產(chǎn)生的應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)余額要大于其他應(yīng)收款的余額，因此壞賬準(zhǔn)備這一計(jì)提基數(shù)的變化，使醫(yī)院少確認(rèn)了管理費(fèi)用，最終使醫(yī)院結(jié)余增加。

2、固定資產(chǎn)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的改變

新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度明確規(guī)定“固定資產(chǎn)是指單位價(jià)值在1000元及以上（其中：專業(yè)設(shè)備單位價(jià)值在1500元及以上），使用期限在一年以上（不含一年），并在使用過程中基本保持原有物質(zhì)形態(tài)的資產(chǎn)”。固定資產(chǎn)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)高于舊醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的標(biāo)準(zhǔn)（單位價(jià)值在500元以上，專業(yè)設(shè)備單位價(jià)值在800元及以上）。這使得一些在舊制度情況下要確認(rèn)固定資產(chǎn)的物品，在新制度要求下要直接列支。這些物品從長(zhǎng)期來看只是計(jì)入支出的時(shí)間不同，但從短期來看這些物品直接列支無(wú)疑會(huì)使醫(yī)院當(dāng)期結(jié)余減少。

此外，新制度還明確了固定資產(chǎn)維修費(fèi)的資本化與費(fèi)用化。新制度規(guī)定“為增加固定資產(chǎn)的使用效能或延長(zhǎng)其使用壽命而發(fā)生的改建、擴(kuò)建或大型修繕等后續(xù)支出，應(yīng)當(dāng)記入固定資產(chǎn)及其他相關(guān)資產(chǎn)；為維護(hù)固定資產(chǎn)的正常使用而發(fā)生的修理費(fèi)等后續(xù)支出，應(yīng)當(dāng)計(jì)入當(dāng)期支出”。舊制度對(duì)固定資產(chǎn)維修費(fèi)的資本化與費(fèi)用化規(guī)定不太規(guī)范，醫(yī)院進(jìn)行直接列支的居多。按新制度規(guī)定，原先可以直接列支的維修費(fèi)，現(xiàn)在在會(huì)計(jì)處理上要進(jìn)行資本化，在以后的時(shí)間里分期計(jì)入支出。由于計(jì)入支出的時(shí)間延后，這會(huì)使醫(yī)院當(dāng)期結(jié)余增加。

3、藥品加成的取消，收取藥事服務(wù)費(fèi)

新制度要求取消藥品加成，收取藥事服務(wù)費(fèi)。據(jù)衛(wèi)生部的新醫(yī)改方案，所謂藥事服務(wù)費(fèi)，是指患者享受醫(yī)生診斷和藥品調(diào)劑等服務(wù)所交的費(fèi)用。雖然明確了要增收藥事服務(wù)費(fèi)，卻沒有制訂收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，該怎么收取，按什么標(biāo)準(zhǔn)收取，還都不甚明了。設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，取消藥品加成，降低患者負(fù)擔(dān)，這個(gè)大方向是好的。但是，藥品加成取消之后，勢(shì)必造成醫(yī)院結(jié)余的減少。

4、科研配套經(jīng)費(fèi)的列支

新制度規(guī)定，醫(yī)院開展科研、教學(xué)項(xiàng)目使用自籌配套資金發(fā)生的支出，以及醫(yī)院開展的不與新制度規(guī)定的“特定財(cái)政和科研項(xiàng)目”相關(guān)的醫(yī)療輔助科研、教學(xué)活動(dòng)發(fā)生的相關(guān)人員經(jīng)費(fèi)、專用材料費(fèi)、資產(chǎn)折舊（攤銷）費(fèi)等費(fèi)用，在醫(yī)療業(yè)務(wù)支出核算。舊制度中科研配套經(jīng)費(fèi)通過專用基金進(jìn)行會(huì)計(jì)處理，新制度對(duì)科研配套經(jīng)費(fèi)直接列支醫(yī)療業(yè)務(wù)支出，會(huì)使醫(yī)院結(jié)余減少。

5、待沖基金科目的設(shè)立

新制度規(guī)定待沖基金是指核算醫(yī)院使用財(cái)政補(bǔ)助、科教項(xiàng)目收入購(gòu)建固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)或購(gòu)買藥品、衛(wèi)生材料等物資所形成的，留待計(jì)提資產(chǎn)折舊、攤銷或領(lǐng)用發(fā)出庫(kù)存物資時(shí)予以沖減的基金。待沖基金的設(shè)立，意味著使用財(cái)政補(bǔ)助、科教項(xiàng)目收入購(gòu)建固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)或購(gòu)買藥品、衛(wèi)生材料等物資的開支，無(wú)需直接或分期計(jì)入醫(yī)院支出，而是計(jì)入待沖基金，這會(huì)使醫(yī)院結(jié)余增加。

6、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的計(jì)提

新制度規(guī)定，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金是指從醫(yī)療支出中計(jì)提、專門用于支付醫(yī)院購(gòu)買醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)發(fā)生的支出或?qū)嶋H發(fā)生的醫(yī)療事故賠償?shù)馁Y金。計(jì)提的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，按照計(jì)提金額，借記“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”，貸記“專用基金—醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”科目。醫(yī)院要預(yù)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，預(yù)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)符合謹(jǐn)慎性原則，但當(dāng)計(jì)提的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金大于醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療賠償時(shí)，醫(yī)院的結(jié)余會(huì)減少。

三、加強(qiáng)醫(yī)院結(jié)余管理的對(duì)策和建議

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》

認(rèn)真學(xué)習(xí)新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵，掌握政策和制度精髓，學(xué)懂、學(xué)深、學(xué)透。學(xué)習(xí)新制度對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院收支結(jié)余管理的舉措。依法組織收入，努力節(jié)約支出；健全財(cái)務(wù)管理制度，完善內(nèi)部控制機(jī)制；加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，真實(shí)反映醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況；實(shí)施績(jī)效考評(píng)，提高資金使用效益；加強(qiáng)國(guó)有資產(chǎn)管理，合理配置和有效利用國(guó)有資產(chǎn)，維護(hù)國(guó)有資產(chǎn)權(quán)益；加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的財(cái)務(wù)控制和監(jiān)督，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院結(jié)余管理水平。

2、加強(qiáng)預(yù)算約束，實(shí)行全面預(yù)算管理

醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理，科學(xué)合理編制預(yù)算，規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)院結(jié)余管理。醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度。醫(yī)院要加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等一并作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核的重要內(nèi)容。逐步建立與年終評(píng)比、內(nèi)部收入分配掛鉤機(jī)制，使醫(yī)院全員參與到預(yù)算中，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院的結(jié)余管理。

3、改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加大政府投入

改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，加大政府投入，實(shí)現(xiàn)由服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道補(bǔ)償，完善醫(yī)療保障支付制度。取消藥品加成后，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，要通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。目前增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，還不能完全補(bǔ)償取消藥品加成后的醫(yī)院缺口，如果政府補(bǔ)貼不能及時(shí)到位，將直接影響一些公立醫(yī)院的運(yùn)行。因此改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加大政府投入勢(shì)在必行。

4、加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，強(qiáng)化成本控制，挖掘內(nèi)部結(jié)余潛力

成本管理的目的是全面、真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)院成本信息，強(qiáng)化成本意識(shí)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績(jī)效。醫(yī)院的支出應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)章制度規(guī)定的開支范圍及開支標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制人員經(jīng)費(fèi)和管理費(fèi)用。醫(yī)院應(yīng)建立健全定額管理制度、費(fèi)用審核制度等，采取有效措施糾正、限制不必要的成本費(fèi)用支出差異，控制成本費(fèi)用支出。從內(nèi)部挖掘潛力，提高醫(yī)院結(jié)余水平。

5、清理往來款項(xiàng)，做到各項(xiàng)收支及時(shí)入賬

實(shí)際工作中，有些單位對(duì)已收到的應(yīng)作為醫(yī)院收入的款項(xiàng)，不作收入處理，而掛在應(yīng)收賬款或應(yīng)付賬款中，有些單位對(duì)已付現(xiàn)金的費(fèi)用不作為費(fèi)用支出進(jìn)行賬務(wù)處理，而掛在其他應(yīng)收款中等等。按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)作各項(xiàng)收入或各項(xiàng)支出的往來款項(xiàng)不能掛在往來款上，凡屬本年的各項(xiàng)收支都應(yīng)及時(shí)入賬，列入當(dāng)年收支。實(shí)際工作中，有的單位年終核算時(shí)制作會(huì)計(jì)憑證不是將收入和支出結(jié)轉(zhuǎn)“結(jié)余”科目，而是將收入和支出相對(duì)轉(zhuǎn)，結(jié)余或透支掛往來款項(xiàng)，從而使做出來的財(cái)務(wù)報(bào)表雖然收支平衡，但實(shí)際上財(cái)務(wù)報(bào)表不能正確、完整地反映核算單位收支及結(jié)余的真實(shí)情況。

6、按照規(guī)定的計(jì)算方法正確計(jì)算、提取結(jié)余，做到收支配比

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的計(jì)算方法和計(jì)算內(nèi)容，對(duì)全年的收支活動(dòng)進(jìn)行全面的清查、核對(duì)、整理和結(jié)算。凡屬本年的各項(xiàng)收入，都要及時(shí)入賬；凡屬本年的各項(xiàng)支出，都要按規(guī)定的支出渠道列報(bào)，正確計(jì)算、如實(shí)反映醫(yī)院全年收支結(jié)余情況。需要強(qiáng)調(diào)的是，各項(xiàng)收入要與支出對(duì)應(yīng)，互相間不能混淆，以正確反映收支結(jié)余，做到收支配比。

[1]王振宇、樊俊芝、劉輝：新醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度詳解與實(shí)務(wù)操作[M].中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2011.

[2]財(cái)政部會(huì)計(jì)司編寫組：醫(yī)院會(huì)計(jì)制度講解[M].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2011.

[3]袁小勇：新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度：新舊比較與轉(zhuǎn)換操作實(shí)務(wù)[M].機(jī)械工業(yè)出版社，2011.

[4]蘇琦、顏維華、劉杰等：對(duì)新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》執(zhí)行過程中相關(guān)問題的建議[J].中國(guó)醫(yī)院，2010，15（6）.

[5]王靜成、毛向陽(yáng)：公立醫(yī)院履行公益性的做法與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010（3）.