卞 棟

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是嚴(yán)重的致死性疾病，隨著人口高齡化，男性、高血壓、吸煙、高血脂、動脈硬化等，患AAA 有逐年增高的趨勢。AAA 病情兇險，危害較大，發(fā)現(xiàn)動脈瘤后兩年內(nèi)的死亡率為50%［1］。一旦瘤體破裂，死亡率為90%以上［2］。積極采取外科手術(shù)是治療AAA 行之有效的手段［3］。2007年4月～2011年6月，我科采用“Y”型或直型滌綸編織人工血管重建腹主動脈7 例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共7 例，男6 例，女1 例。年齡分別為68 歲，80 歲，76 歲，71 歲，73 歲，74 歲，78 歲。其中，5 例因發(fā)現(xiàn)腹部搏動性腫塊而來就診;2 例體檢時彩超發(fā)現(xiàn)，無任何癥狀。所有病例均經(jīng)CTA 確診。合并高血壓6 例，糖尿病1 例，所有病例術(shù)前診斷均為腎動脈水平以下AAA，瘤體直徑4.2～7.3 cm，平均5.8 cm，其中5 例累及雙側(cè)髂總動脈，1 例合并雙側(cè)髂內(nèi)動脈閉塞，1 例單純腎下AAA，7 例患者下肢血運良好，無栓塞表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均在全麻非體外循環(huán)下進行手術(shù)。均采用劍突至恥骨聯(lián)合的腹部正中切口開腹入路。顯露AAA，充分游離動脈瘤頸及雙側(cè)髂內(nèi)、外動脈，瘤體遠(yuǎn)近端阻斷后縱行切開瘤壁，清理血栓，縫扎腰動脈，將瘤頸處腹主動脈完全切斷，游離瘤頸約1～2 cm。取相應(yīng)直徑“Y”或直型滌綸編織人工血管重建腹主動脈:首先將人工血管遠(yuǎn)近端各剪出1.5 cm 左右人工血管環(huán)套入待吻合人工血管，直視下人工血管體部與腹主動脈近心端行端-端全層外翻吻合，吻合口用預(yù)先套入的同徑人工血管環(huán)覆蓋，然后注射肝素鹽水到人工血管中，阻斷分叉前的人工血管主體，松開腹主動脈阻斷鉗，人工血管充盈，人工血管環(huán)牢固地固定了腹主動脈與人工血管吻合口，幾乎無出血。遠(yuǎn)端無論與腹主動脈還是髂動脈(1例雙側(cè)髂內(nèi)動脈閉塞，切開時無返流血，遂與雙側(cè)髂外動脈吻合)方法相同。干紗布壓迫片刻既可止血，術(shù)野很清楚，置引流后再人工血管腹膜化。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均成功，無術(shù)后死亡。手術(shù)時間150～300 min，平均180 min。主動脈阻斷時間40～100 min，平均60 min。術(shù)后24 h 腹腔引流量50～280 ml。全組患者術(shù)后無腹腔臟器缺血表現(xiàn)，無腸梗阻，無吻合口出血，無截癱及腎功能不全，無下肢缺血、壞死，肢體活動良好。全部病例痊愈出院。術(shù)后隨訪3～30 個月，全部患者行腹部彩色超聲及增強CT 檢查，人工血管位置、形態(tài)良好，雙側(cè)髂動脈血運良好，未見出血、人工血管閉塞、吻合口假性動脈瘤形成等并發(fā)癥。全部患者術(shù)后生存質(zhì)量良好。

3 討論

AAA 病因較復(fù)雜，高血壓、高血脂、動脈硬化是絕大多數(shù)患者發(fā)病的基本原因。20世紀(jì)中期人工血管的研究與應(yīng)用給AAA 的治療帶來了劃時代的發(fā)展，至今人工血管重建術(shù)仍然是AAA 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。AAA 患者常見主訴為腹部包塊，檢查腹部如發(fā)現(xiàn)搏動性腫塊或伴有震顫和雜音，經(jīng)腹部彩超及增強CT 等檢查均可較容易明確臨床診斷。因病情兇險，常危及生命，破裂大出血是AAA 致命性結(jié)局，故一經(jīng)診斷應(yīng)積極采取手術(shù)治療。尤其瘤體直徑＞5 cm 者。手術(shù)適應(yīng)證:(1)身體狀況良好，動脈瘤直徑＞5 cm 的無癥狀患者。(2)瘤體迅速增大，擴張速度為半年內(nèi)＞0.5 cm。(3)不論動脈瘤大小，已有趨于破裂的高危因素如:高血壓，阻塞性肺部疾病等。(4)癥狀明顯，尤其是疼痛的患者。(5)瘤體較大，周身條件不佳者應(yīng)積極行內(nèi)科治療，爭取創(chuàng)造條件行手術(shù)治療。(6)瘤體直徑雖＜5 cm，但偏心、不均勻擴張。AAA 手術(shù)畢竟是一種預(yù)防破裂的手術(shù)，因此，對伴有嚴(yán)重臟器功能障礙的患者應(yīng)視為手術(shù)相對適應(yīng)證。1991年P(guān)arodi 首次報道采用支架-人工血管復(fù)合體治療AAA，近20年在國內(nèi)開展比較快，與傳統(tǒng)手術(shù)相比腔內(nèi)修復(fù)治療具有創(chuàng)傷小，出血少和恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其適用于高危AAA 患者，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已成為開放手術(shù)以外的另一種成功的手術(shù)方式。但其長期療效備受爭議，該療法仍存在內(nèi)漏、移植物移位和扭曲等潛在的并發(fā)癥;且受動脈瘤頸的長度、扭曲角度和橫截面形態(tài)不規(guī)則等限制［4-5］。大約40%的AAA 不適合做腔內(nèi)修復(fù)治療［6］。

AAA 切除人工血管置換手術(shù)多在常溫非體外循環(huán)下完成，充分顯露動脈瘤頸是手術(shù)成功的關(guān)鍵，腸系膜下動脈常作為顯露動脈瘤的標(biāo)志。同時游離時應(yīng)處理好腎動靜脈和髂血管［7-8］。腹主動脈阻斷時，應(yīng)較好控制血壓，使心臟負(fù)荷減到最小限度，松開阻斷鉗時應(yīng)加快補液速度，適當(dāng)提升血壓，防止松鉗綜合征的發(fā)生。完整切除動脈瘤因其創(chuàng)傷面大、出血及術(shù)后并發(fā)癥較多已被廢除，現(xiàn)在僅需切開動脈瘤前壁，縫扎腰動脈，近端瘤體頂部橫斷瘤頸，向腎動脈方向游離1～2 cm，人工血管與瘤頸吻合。我們采用預(yù)先套入的同徑人工血管環(huán)覆蓋吻合口，即使吻合口條件不好，仍然可以較好地防止了吻合口出血、破裂及假性動脈瘤形成等并發(fā)癥。然后人工血管采用動脈瘤壁及大網(wǎng)膜包埋，將人工血管與腸管分開，防止腸粘連及AAA-人工血管腸瘺［9］。對于病變范圍廣泛的AAA，因其累及雙側(cè)下肢血管，故行人工血管置換時應(yīng)注意重建下肢血運，吻合時應(yīng)注意髂內(nèi)動脈的供血，累及雙側(cè)髂內(nèi)動脈，但尚未閉塞，應(yīng)保留一側(cè)血供，雙側(cè)已閉塞則無需保留髂內(nèi)血供，因已有側(cè)枝循環(huán)替代。此外要防止人工血管過長、扭曲，影響血流動力學(xué)及人工血管遠(yuǎn)期通暢率?？傊畱?yīng)用人工血管重建治療AAA 以及病變范圍廣累及髂總動脈的AAA，方法確實，手術(shù)操作簡便易行，吻合口人工血管戴戒術(shù)后吻合口出血、破裂及假性動脈瘤等并發(fā)癥基本杜絕，遠(yuǎn)期效果良好。

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