焦江穩(wěn) 趙興華

1)河南靈寶市第一人民醫(yī)院 靈寶 472500 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是復(fù)雜性腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的最佳治療手段之一，目前已被廣泛采用。它具有創(chuàng)傷小、療效肯定等優(yōu)點，但存在一定的并發(fā)癥。2010－06—2012－06，我院采用PCNL術(shù)治療262例腎、輸尿管上段結(jié)石，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者262例，男139例，女123例;年齡18～82歲，平均48歲;其中雙側(cè)82例，單側(cè)結(jié)石180例?；颊咧饕憩F(xiàn)為腰背部酸脹，隱痛伴患側(cè)的腎區(qū)叩擊痛，行B超、KUB、IVP、CT等檢查確定診斷。

1.2 方法 采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，患側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管(6F)，逆行注水產(chǎn)生人工腎積水，并留置氣囊導(dǎo)尿管。改俯臥位，于腹部下墊一枕頭，使腰背部成低拱形。采用B超穿刺定位，一般選腋后線至肩胛下角線區(qū)域11肋間或12肋緣下建立經(jīng)皮腎工作通道，穿刺成功后擴張至F22。196例采用單通道取石，66例采用雙通道取石。本組中有192例患者I期行PCNL術(shù)，70例患者I期先行腎穿刺造瘺術(shù)引流尿液，7～10 d后待竇道形成，II期行PCNL術(shù)。對術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥進行觀察、處理，了解其發(fā)生的原因。

2 結(jié)果

本組患者PCNL術(shù)后療效滿意，在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)以下并發(fā)癥。

(1)感染:53例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱(T＞38.5℃)，予加強抗感染(應(yīng)用兩聯(lián)抗生素)，體溫恢復(fù)正常。(2)出血:術(shù)中、術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的出血，出血較多的31例(11.50%)，其中12例術(shù)中因出血較多而暫停手術(shù)，待出血控制，病情穩(wěn)定后改II期行PCNL術(shù)。另外19例術(shù)出血較多，予腎造瘺管夾閉2 h，應(yīng)用止血藥物和輸血等治療后，出血均得到控制。(3)結(jié)石殘留:部分腎盞結(jié)石未能取盡造成結(jié)石的殘留。如果殘石較多，可再次從原造瘺進鏡取石或另予穿刺建立新的通道取石。結(jié)石清除率為92.3%(242/262)殘留結(jié)石20例(7.7%)。因殘留結(jié)石較小，故未作進一步處理，進行隨訪。(4)腎造瘺管脫:3例術(shù)后不慎拉脫腎造瘺管，2例無明顯癥狀，1例出現(xiàn)腎周尿性囊腫，穿刺引流治愈。(5)周圍臟器損傷:胸膜損傷1例，為在11肋間穿刺的患者，術(shù)后予胸腔閉式引流，1周后復(fù)查已基本吸收、愈合。未發(fā)現(xiàn)其他周圍臟器的損傷。(6)沖洗液外滲:術(shù)中沖洗液大量外滲入腹腔1例，發(fā)生在開展PCNL術(shù)早期，嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)功能，立即中止手術(shù)，緊急行腹腔切開引流，患者呼吸循環(huán)功能逐漸恢復(fù)，二期行PCNL術(shù)取凈結(jié)石。

3 討論

預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)皮腎手術(shù)相對于開放手術(shù)安全、微創(chuàng)，但因為腎臟特有的生理解剖特點及有限的操作空間，更因為需要人為建立皮腎通道，并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，學(xué)會預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥，有利于盡快掌握該項技術(shù)。(1)感染:這是可能導(dǎo)致最為嚴(yán)重后果的并發(fā)癥，文獻報道約30%的患者經(jīng)PCNL術(shù)后出現(xiàn)菌尿，術(shù)后出現(xiàn)感染性休克在0.25% ～1%［1］。術(shù)前存在尿路感染、手術(shù)時間長、沖洗液大量外滲等均是術(shù)后發(fā)生高熱和感染的高危因素。手術(shù)中出現(xiàn)的寒戰(zhàn)高熱多由結(jié)石并發(fā)感染在碎石過程中釋放的致熱原及毒素，在腎盂灌注壓力偏高的基礎(chǔ)上進入血液，引起菌血癥或毒血癥。適當(dāng)增大操作通道，手術(shù)中開放出水通道并保持通暢，降低腎盂內(nèi)壓是良好的預(yù)防措施，同時術(shù)前及術(shù)后需給予積極有效的抗炎治療。我院采用第四代EMS碎石清石設(shè)備具備獨特的負(fù)壓清石系統(tǒng)，能降低了腎盂壓力，避免感染發(fā)生。(2)出血:出血也是PCNL術(shù)常見并發(fā)癥。文獻報道嚴(yán)重出血的比例在0.5% ～3%［2］，原因有:①穿刺出血:穿刺過程直接損傷血管所致，所以要注意穿刺點位置選擇，一般在11肋間或12肋緣下，肩胛下角線到腋后線范圍內(nèi)，此處入針多在腎臟的后外側(cè)無血管區(qū)以減少出血。②擴張出血:與穿刺出血相關(guān)，不同的是擴張損傷血管可導(dǎo)致明顯甚至是嚴(yán)重出血。③碎石過程中出血:碎石過程中可直接損傷腎盂黏膜，也可能是腎實質(zhì)裂傷。直視下出血可以電凝止血，如效果不理想，應(yīng)立即停止手術(shù)，夾閉腎造瘺管1～2 h，出血控制后24～48 h可以進行二期手術(shù)。如果出血較嚴(yán)重，可進行超選擇性動脈栓塞。④術(shù)后延遲出血:多是血管損傷至假性動脈瘤或動靜脈瘺形成。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷加重的血尿。通過補液，輸血可以維持循環(huán)穩(wěn)定，這時積極采取措施，進行動脈造影，超選擇性動脈栓塞，可以取得滿意的效果。(3)結(jié)石殘留:由于腎臟內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的特點、結(jié)石的位置與形態(tài)與穿刺的目標(biāo)腎盞的相互關(guān)系，經(jīng)皮腎鏡必然存在一定的殘石率。對于殘留結(jié)石是否需要進行ESWL，目前仍有爭論［3］，殘余結(jié)石增加了復(fù)發(fā)的危險，我們對有癥狀進行再次取石治療，無癥狀結(jié)石大小及位置給予綜合藥物治療或ESWL治療及輸尿管鏡碎石取石術(shù)。(4)避免周圍臟器的損傷:文獻介紹結(jié)腸損傷的發(fā)生率為0.2%［4］，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，應(yīng)該警惕該類并發(fā)癥的發(fā)生。B超引導(dǎo)穿刺可以減少損傷，一旦出現(xiàn)胸膜損傷，應(yīng)停止灌注液或空氣進一步進入胸腔，如果出現(xiàn)明顯血、氣胸可以放置胸腔閉式引流。(5)液體外滲及水、電解質(zhì)失衡:經(jīng)皮腎鏡手術(shù)存在著不同程度的液體外滲，由于腎盂內(nèi)壓力增加，會造成灌注液吸收。液體外滲側(cè)重于預(yù)防，術(shù)中保持操作鞘始終位于集合系統(tǒng)內(nèi)并保持皮腎通道暢通。已經(jīng)出現(xiàn)液體外滲患者，密切監(jiān)測血電解質(zhì)，限制入液量，適當(dāng)應(yīng)用利尿藥(甘露醇和呋塞米)，應(yīng)用抗生素預(yù)防尿外滲繼發(fā)感染。

PCNL術(shù)具有療效肯定、安全實用、損傷小、出血少等優(yōu)點［5］，是治療復(fù)雜性腎、腎盂和輸尿管上段結(jié)結(jié)石的一種理想的微創(chuàng)方法，但存在一定手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前準(zhǔn)備要充分，手術(shù)時機選擇要合理，術(shù)中操作要輕柔，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，有利于降低手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥的發(fā)生率。同時若出現(xiàn)并發(fā)癥要及時正確處理，以盡可能減少病人痛苦，充分保護患者生命。

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