胰腺癌是世界范圍內(nèi)臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤的8%～10%、全身惡性腫瘤的1%～4%。胰腺癌的治療方法主要是手術(shù)切除，但切除率較低，通常為15%左右[1]。對(duì)于不可切除的胰腺癌，化療是治療進(jìn)展期胰腺癌的主要手段，但效果極為有限，病人中位生存期為4個(gè)月～6個(gè)月。目前，以氬氦冷凍技術(shù)為代表的冷凍療法在中晚期胰腺癌治療中已進(jìn)行初步嘗試，并取得一定進(jìn)展[2]，但還需對(duì)胰腺冷凍的安全性和有效性進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估[3]。西藏小型豬具有體型小、生長(zhǎng)性能穩(wěn)定，其胰腺解剖結(jié)構(gòu)接近人類(lèi)的特點(diǎn)，是胰腺冷凍研究較好的動(dòng)物模型[4]。因此，本次實(shí)驗(yàn)選擇西藏小豬作為胰頭部氬氦冷凍手術(shù)的動(dòng)物模型。由于胰腺位于上腹后側(cè)，術(shù)位隱蔽，且毗鄰胃、十二指腸、肝臟、門(mén)靜脈等重要臟器，氬氦刀冷凍穿刺操作難度大，手術(shù)護(hù)理及相關(guān)監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。我院成功對(duì)10頭西藏小型豬進(jìn)行胰頭部氬氦刀冷凍實(shí)驗(yàn)，對(duì)圍術(shù)期護(hù)理過(guò)程進(jìn)行初步總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 西藏小型豬10頭，雄性，體重25kg～30kg，普通級(jí)，動(dòng)物生產(chǎn)許可證號(hào)為[SCXC（粵）200620015]，動(dòng)物合格證號(hào)為[粵監(jiān)證字0087238]，由南方醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。術(shù)前從鎖骨下緣中心靜脈叢采血，測(cè)得白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、紅細(xì)胞比積（PCV）、尿蛋白（PRO）均在正常參考值內(nèi)，測(cè)淀粉酶、白介素－6、白介素－8及C反應(yīng)蛋白值無(wú)異常。

1.2 手術(shù)器材及藥品準(zhǔn)備 異氟烷由上海雅培制藥有限公司提供，批號(hào)715765U；速眠新Ⅱ注射液由長(zhǎng)春軍需大學(xué)獸醫(yī)研究所提供。治療前做好準(zhǔn)備工作：包括電源、冷凍刀（2mm）、氬氣罐、氦氣罐與氬氦刀主機(jī)的確切連接；冷凍刀的冷凍和復(fù)溫的測(cè)試；檢查氬氦冷凍治療系統(tǒng)（ENDOCARE，Cryocare system）、監(jiān)護(hù)儀（PHILIPS，M8001A）、麻醉呼吸機(jī)（MIDMARK，Matrx VIP 3000Serial）、開(kāi)腹器械等。

1.3 方法 8頭西藏小型豬分為10%氬氣冷凍組和100%氬氣冷凍組，每組4頭。麻醉后取仰臥位，沿劍突下緣在腹白線開(kāi)口，切口約15cm，分離并暴露胰腺，找準(zhǔn)胰頭部，距離十二指腸和門(mén)靜脈各1cm處直視下將直徑2mm的冷凍刀插入胰頭部區(qū)域，且保持冷凍刀與臟面垂直，插入深度約1cm，開(kāi)啟氬氣（冷媒）冷凍胰頭。1頭豬為插針不冷凍組，麻醉、開(kāi)腹手術(shù)方法同上，但僅將冷凍刀插入胰頭部，不予冷凍，維持10min后拔針，關(guān)腹。1頭豬為正常對(duì)照組，麻醉下開(kāi)腹，找到胰頭部后不予插針，不冷凍，關(guān)腹。

1.3.1 10%氬氣冷凍組 以10%氬氣輸出功率激活冷凍刀，記錄冷凍中心點(diǎn)溫度。冷凍5min后關(guān)閉氬氣，用游標(biāo)卡尺測(cè)量胰頭部表面冷凍區(qū)域最大橫徑并拍照記錄，開(kāi)啟氦氣（熱媒），快速?gòu)?fù)溫5min達(dá)到20℃～30℃，關(guān)閉氦氣。重復(fù)下一個(gè)循環(huán)，兩個(gè)循環(huán)后關(guān)閉氦氣，退出冷凍探刀。冷凍完成后，于冷凍中心點(diǎn)縫一黑絲線作標(biāo)記。針孔填以浸泡凝血酶的明膠海綿。冷凍結(jié)束后縫合包扎腹部。

1.3.2 100%氬氣冷凍組 以100%氬氣輸出功率激活冷凍探刀，其他操作同10%氬氣冷凍組。

2 結(jié)果

10頭實(shí)驗(yàn)西藏小型豬術(shù)中無(wú)死亡，均于術(shù)后3h～5h清醒，24h內(nèi)可自行站立，術(shù)后第2天恢復(fù)正常進(jìn)食及排便。術(shù)后7d存活率達(dá)100%。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物準(zhǔn)備及監(jiān)護(hù) 術(shù)前禁食24h、禁水12h，投喂硫酸新霉素[100mg／（kg·d）]拌料來(lái)降低腸道內(nèi)微生物的數(shù)量，連用2d。術(shù)晨給予清洗，先用肥皂水擦洗全身，再用清水沖洗。受體豬備皮范圍較廣，包括雙耳、頸下部、四蹄內(nèi)側(cè)及整個(gè)腹部。麻醉后取仰臥位固定，開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)、靜脈并連接三通，分別監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓及中心靜脈壓，同時(shí)便于術(shù)中快速補(bǔ)液；在豬左右前肢及左下肢粘貼心電監(jiān)護(hù)電極片，尾部夾以脈搏氧合探頭監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血氧飽和度（SpO2）。實(shí)驗(yàn)全程應(yīng)用電熱毯保溫。

3.1.2 麻醉 術(shù)前稱(chēng)重，按0.1mL／kg從耳后頸部肌肉注射速眠新Ⅱ注射液制動(dòng)。選用1L貯氣囊，純氧與異氟烷混合氣體充滿麻醉緊閉回路60s。采用面罩吸入麻醉混合氣體，設(shè)定氧流量為1000mL／min，異氟烷初始濃度為3%，直至睫毛、角膜反射消失，鉗夾肢體末端無(wú)反應(yīng)時(shí)，仰臥位固定。麻醉機(jī)輔助呼吸，設(shè)定呼吸頻率為20／min～25／min，潮氣量為10mL／kg～15mL／kg。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 麻醉觀察與控制 術(shù)中應(yīng)保持一定麻醉深度。麻醉過(guò)淺容易出現(xiàn)體動(dòng)，從而影響手術(shù)操作；麻醉過(guò)深則易導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制，出現(xiàn)死亡。此時(shí)護(hù)理的主要任務(wù)是監(jiān)控麻醉深度，防止術(shù)中發(fā)生意外。為此，術(shù)中對(duì)異氟烷濃度應(yīng)作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，切皮開(kāi)始，異氟烷吸入濃度調(diào)為2.0%～3.5%；術(shù)中調(diào)整為1.0%～1.5%維持麻醉；關(guān)腹時(shí)異氟烷濃度調(diào)低至0.5%；開(kāi)始縫皮時(shí)切斷異氟烷的供給，提高氧氣輸入量，洗肺并維持3min～5 min，直至豬出現(xiàn)復(fù)蘇癥狀，隨后切斷氧氣供應(yīng)后送復(fù)蘇間單獨(dú)關(guān)籠復(fù)蘇。全程予以麻醉記錄。

3.2.2 生命體征的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 術(shù)中保持連續(xù)監(jiān)測(cè)。監(jiān)視儀器各部分的運(yùn)作情況，確保實(shí)驗(yàn)過(guò)程中儀器的安全運(yùn)轉(zhuǎn)。密切注意豬的生命體征，10min記錄1次心率、呼吸及SpO2。當(dāng)術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（心率＜40／min）時(shí)，靜脈注射阿托品0.5mg；當(dāng)發(fā)生低血壓（收縮壓＜80mmHg，1mmHg＝0.133kPa）時(shí)，靜脈注射麻黃堿10mg。適當(dāng)調(diào)整氧流量，使SpO2值維持在95%～100%。用電熱毯做好豬的保溫措施，保證手術(shù)室環(huán)境溫度維持在25℃～28℃，每隔15min記錄1次體溫。同時(shí)保證手術(shù)期間動(dòng)靜脈通道暢通。

3.2.3 術(shù)中配合 不同的手術(shù)階段采取不同的護(hù)理措施。密切配合麻醉醫(yī)師調(diào)整補(bǔ)液速度，冷凍前期適當(dāng)加快輸液速度，補(bǔ)充復(fù)方乳酸鈉林格注射液；冷凍期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈、腔靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化，預(yù)防回心血量驟降所致的急劇低血壓、心律失常及心搏驟停，補(bǔ)液中可適當(dāng)加入血管活性藥物。術(shù)中按照規(guī)范操作氬氦刀治療儀，并記錄冷凍中心點(diǎn)溫度變化。為確保冷凍實(shí)驗(yàn)的順利進(jìn)行，術(shù)中電熱毯溫度維持在37℃左右，以防止實(shí)驗(yàn)西藏小型豬冷休克。

3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵是保證實(shí)驗(yàn)動(dòng)物順利蘇醒和預(yù)防感染。仍處于麻醉狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)西藏小型豬術(shù)后取俯臥位；保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧，輸注基本維持液[8mL／（kg·h）～10mL／（kg·h）]；繼續(xù)監(jiān)測(cè)心率、動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓；血壓穩(wěn)定后撤除測(cè)壓裝置；待豬出現(xiàn)復(fù)蘇癥狀后可切斷氧氣供應(yīng)并送復(fù)蘇間單獨(dú)關(guān)籠復(fù)蘇。24h內(nèi)密切觀察生命體征變化。術(shù)后自由飲水，48h給予流食，第3天起給予普食。動(dòng)物術(shù)后應(yīng)進(jìn)行日常護(hù)理監(jiān)測(cè)：給予阿莫西林頸后肌肉注射以抗感染，用量1 mg／kg，每日2次，連用3d。切口在術(shù)后第1天、第3天、第5天給予碘伏消毒，用繃帶包扎直到切口愈合，密切觀察切口愈合情況及有無(wú)并發(fā)感染；記錄動(dòng)物溫度、動(dòng)物的食欲、腸蠕動(dòng)、排尿、排便和行為舉止；動(dòng)物房每日以消毒水沖洗兩遍，盡量保持清潔、干燥，并使室溫保持在24℃～26℃。術(shù)后分別于第1天、第3天、第5天、第7天靜脈采血，測(cè)淀粉酶、白介素－6、白介素－8及C反應(yīng)蛋白值，評(píng)估西藏小型豬手術(shù)產(chǎn)生炎癥效應(yīng)和免疫狀態(tài)。

4 討論

冷凍治療是一種原位消融技術(shù)，其原理和基本方法是將冷凍刀插入靶組織，將局部溫度迅速降低，使細(xì)胞外與細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生冰晶或形成易溶性結(jié)晶體，或破壞靶組織內(nèi)（或鄰近）血管，影響或斷絕腫瘤的營(yíng)養(yǎng)與氧供應(yīng)，達(dá)到破壞靶組織的目的[5]。作為一種局部治療方法，冷凍具有超越其他治療方法的若干優(yōu)點(diǎn)：可控性好，溫差電偶直接安裝在刀尖，其變溫速度、時(shí)間、溫度、冰球的大小與形狀完全可控；定位精確，對(duì)難以手術(shù)切除的胰腺癌及肝總動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行治療可減少副損傷；手術(shù)損傷輕，安全性大，手術(shù)并發(fā)癥少；操作方法多樣，可在手術(shù)中、內(nèi)鏡下或經(jīng)皮途徑進(jìn)行；由于大血管流動(dòng)血流的溫?zé)嶙饔?，冷凍可安全地治療臨近大血管的腫瘤。有研究指出，當(dāng)溫度降至－15℃或以下時(shí)，細(xì)胞外出現(xiàn)不均質(zhì)性冰核，當(dāng)溫度降至－40℃時(shí)，細(xì)胞內(nèi)便形成均質(zhì)性冰晶，細(xì)胞器如線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)因此發(fā)生不可逆性損傷，繼之損傷細(xì)胞膜，最終細(xì)胞死亡[6]。本次實(shí)驗(yàn)采用10%和100%的氬氣輸出功率對(duì)豬胰頭冷凍，均進(jìn)行兩個(gè)循環(huán)，10%氬氣冷凍組在開(kāi)通氬氣后30s內(nèi)溫度到達(dá)－40℃以下，然后冷凍溫度維持在－80℃～－100℃，復(fù)溫后1min內(nèi)溫度上升到20℃～30℃，維持不變。兩個(gè)循環(huán)溫度變化不大。100%氬氣冷凍組也在開(kāi)通氬氣后20s內(nèi)溫度到達(dá)－40℃以下，然后冷凍溫度維持在－130℃～－150℃，復(fù)溫后1min內(nèi)溫度上升到20℃～30℃，維持不變。兩個(gè)循環(huán)溫度變化不大。兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組維持－40℃以下時(shí)間差距不大。冷凍形成冰球大小稍有變化，10%氬氣冷凍組平均冰球直徑為9.7mm，100%氬氣冷凍組平均冰球直徑為10mm。

本次實(shí)驗(yàn)過(guò)程中對(duì)豬生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)異常變化及時(shí)給予相應(yīng)的處理。當(dāng)術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50／min）時(shí)，靜脈注射阿托品0.5mg；當(dāng)發(fā)生低血壓（收縮壓＜80mmHg）時(shí)，靜脈注射麻黃堿10mg。適當(dāng)調(diào)整氧流量，使SpO2值維持在95%～100%，避免因氧濃度過(guò)高引起氧中毒或氧濃度過(guò)低引起低氧血癥。圍術(shù)期采取保溫措施防止發(fā)生低體溫。西藏小型豬胰頭部冷凍手術(shù)及臟器暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中大量輸液及低溫冷凍胰頭部等因素會(huì)使豬的體溫下降明顯，低溫還可能影響心肌收縮力，誘發(fā)心律失常；引起血小板計(jì)數(shù)下降、出血時(shí)間延長(zhǎng)、凝血障礙；并使藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，蘇醒延遲等[7]。因此，胰頭部冷凍試驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的保溫，防止低溫對(duì)機(jī)體的傷害。本實(shí)驗(yàn)過(guò)程中采取了提高手術(shù)環(huán)境溫度、局部升溫、術(shù)后保溫措施，盡最大可能減少低溫對(duì)豬的損害。術(shù)后觀察顯示，10頭實(shí)驗(yàn)西藏小型豬術(shù)中無(wú)死亡，均于術(shù)后3h～5h清醒，24h內(nèi)可自行站立，術(shù)后第2天恢復(fù)正常進(jìn)食及排便，術(shù)后7d存活率達(dá)100%?？梢?jiàn)，嚴(yán)密的護(hù)理成功地保證了實(shí)驗(yàn)的順利進(jìn)行，為手術(shù)的正常開(kāi)展提供了強(qiáng)有力的支持。

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