趙修春，岑慧紅

整體護(hù)理理論和護(hù)理診斷的概念引入我國后推動了我國護(hù)理學(xué)的發(fā)展，但是護(hù)理診斷在實際應(yīng)用和臨床教學(xué)中也遇到了不少的問題和困惑，限制了其在臨床的使用。根本原因在于護(hù)理診斷的概念不清、我國護(hù)理處理的職能與北美國家存在差距及有些護(hù)理診斷不符合我們的語言習(xí)慣。解決的方法應(yīng)該從我國的臨床護(hù)理實際出發(fā)，首先明確醫(yī)護(hù)合作性問題與護(hù)理診斷，在醫(yī)護(hù)合作性問題上不提護(hù)理診斷，以保持醫(yī)護(hù)記錄的統(tǒng)一及護(hù)理記錄要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語的要求。對于護(hù)士，不依賴于醫(yī)生可以獨立執(zhí)行的工作，才能提護(hù)理診斷。北美護(hù)理診斷協(xié)會（North AmericaNursing Diagnosis Association，NANDA）的護(hù)理診斷不完全符合我國國情，可以借鑒其可取之處的同時建立符合我國國情的護(hù)理診斷體系。同時要改變目前的護(hù)理病歷中以畫鉤選項為主的護(hù)理病歷書寫方式，以培養(yǎng)和提高護(hù)士的整體護(hù)理思維和護(hù)理水平，推動護(hù)理學(xué)的發(fā)展。

1 護(hù)理診斷在臨床應(yīng)用和教學(xué)中存在的問題

在中國引進(jìn)使用整體護(hù)理理論以來，NANDA的護(hù)理診斷應(yīng)用至今，護(hù)理工作由比較被動變?yōu)楦鲃樱山?jīng)驗性護(hù)理上升為循證護(hù)理，并給中國護(hù)理界提供了能與世界護(hù)理共同交流、共同進(jìn)步的平臺，意義非比尋常［1］。然而，這一先進(jìn)的護(hù)理理念在實踐中也遇到了不少的問題。自2002年國家頒布了醫(yī)療事故鑒定規(guī)章及相關(guān)法規(guī)中明文規(guī)定護(hù)理記錄可以被病人復(fù)制以來，許多大醫(yī)院在書寫護(hù)理病歷的護(hù)理記錄時恢復(fù)到傳統(tǒng)的交接班記錄，使護(hù)理程序在臨床的應(yīng)用乃至整體護(hù)理的落實基本處于停滯甚至倒退的狀態(tài)［2］，目前臨床上基本上不提護(hù)理診斷；同時，護(hù)理診斷在教學(xué)中也出現(xiàn)了很多問題，主要表現(xiàn)在許多教師都覺得有些護(hù)理診斷很難理解，或者不符合我們的語言和文化習(xí)慣，學(xué)生常常把癥狀、體征、護(hù)理診斷、醫(yī)療診斷混淆等。為什么美國推行了60多年，在我國護(hù)理界推行了20余年的美國的先進(jìn)護(hù)理模式還會出現(xiàn)這樣的問題呢？

2 護(hù)理診斷應(yīng)用中存在問題的原因

2.1 護(hù)理診斷的概念不夠清楚 護(hù)理診斷是指采用護(hù)理措施能夠解決的問題，護(hù)士獨立進(jìn)行處理，以主觀、客觀資料為診斷依據(jù)，護(hù)士應(yīng)以自己的主觀感覺和標(biāo)準(zhǔn)判斷病人的反應(yīng)［3］。NANDA所提出的護(hù)理診斷分類結(jié)構(gòu)是以美國為首的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的護(hù)理界同仁，把除了疾病護(hù)理以外的，社會要求護(hù)士應(yīng)該做到和可以做到的護(hù)理工作進(jìn)行了科學(xué)的界定和分類［2］。雖然廣義的護(hù)理診斷包括醫(yī)護(hù)合作性問題，但是這種廣義卻容易帶來概念上的模糊或者混亂，或者使用者會更加注重護(hù)理診斷而忽視合作性問題［4］。也使護(hù)理診斷在我國的臨床實際應(yīng)用受到了限制。

2.2 我國的護(hù)理職能與北美國家的護(hù)理職能存在差距 現(xiàn)有的護(hù)理診斷中有許多是我國護(hù)士不能獨立處理的。如“組織灌注量不足”“心輸出量減少”等，在應(yīng)用時難度大而意義小。我國的護(hù)理職能不能對癥處理，如對“疼痛”“發(fā)熱”等癥狀不能通過有效的護(hù)理措施獨立解決［5］。而在西方某些國家，達(dá)到一定級別的護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)后可以擁有一定范圍內(nèi)的處方權(quán)［6］，所以，不少與疾病癥狀或體征相關(guān)的護(hù)理診斷超出了我國絕大部分護(hù)士的處理范疇，這些護(hù)理診斷在我國應(yīng)該列為醫(yī)護(hù)合作性問題。

2.3 有些護(hù)理診斷不符合我們的語言習(xí)慣 如“體溫過高”，有人就疑問體溫過高的標(biāo)準(zhǔn)是多少，很容易讓人產(chǎn)生歧義，界定為體溫升高更好理解些［1］。再如呼吸困難的護(hù)理診斷有低效性呼吸型態(tài)和氣體交換受損，兩者之間的界定有重疊的部分，容易讓人費解與混淆。再如咳嗽、咳痰的常用護(hù)理診斷是清理呼吸道無效，但不是所有的咳痰都是清理呼吸道無效，如果病人能夠順利地排痰，就不應(yīng)該有這個護(hù)理診斷。并且咳嗽、咳痰的治療使用化痰藥物、霧化吸入或補(bǔ)液的方法稀釋痰液基本是遵醫(yī)囑執(zhí)行的治療措施，應(yīng)該歸為醫(yī)護(hù)合作性問題，如病人無力咳痰，痰液咳不出，可能導(dǎo)致窒息，護(hù)理診斷應(yīng)該是窒息的危險。

3 解決方法

3.1 著眼于我國臨床護(hù)理實際，在護(hù)理病歷中明確護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題 在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理的第一位工作是配合醫(yī)生對病人的疾病進(jìn)行治療。因為病人就診的主要原因是疾病帶來的痛苦，只有解決了疾病的問題，病人的痛苦才可以解除。從這一點來說，疾病本身成為最主要的問題，這是最基本的、最迫切的需要，此時護(hù)理的首要工作是配合醫(yī)生治療，并且對病人病情進(jìn)行觀察，及時發(fā)現(xiàn)和判斷身體的異常情況、潛在并發(fā)癥及其表現(xiàn)并及時通知醫(yī)生。在配合醫(yī)生治療的同時，護(hù)士還要對病人的整體健康狀況包括心理和生活狀況提供護(hù)理。在這些方面，護(hù)理的工作相對獨立，不依賴于醫(yī)生。我們常常提到的護(hù)理診斷應(yīng)該特指這些。因此，在護(hù)理病歷書寫中，首先要提出醫(yī)療診斷，數(shù)后再提出醫(yī)護(hù)合作性問題，最后再提出護(hù)理診斷、護(hù)理措施。

3.2 對于醫(yī)護(hù)合作性問題，只需提出主要癥狀或體征及潛在并發(fā)癥，不再提護(hù)理診斷 這樣做簡單明了、客觀和嚴(yán)謹(jǐn)，符合我國臨床護(hù)理的實際，符合臨床護(hù)理病歷記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)護(hù)記錄的統(tǒng)一的要求。其實NANDA很多護(hù)理診斷的依據(jù)都是疾病發(fā)病機(jī)制的解釋，如果沒有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，就不能很好地解釋；同時，如果沒有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，護(hù)士也很難準(zhǔn)確理解醫(yī)囑的意圖及要注意觀察哪些情況，以及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。護(hù)理如果是基于對疾病透徹的理解，一定會為病人提供更好的護(hù)理，也一定能推動護(hù)理學(xué)自身及護(hù)理科研的發(fā)展。

3.3 建立符合我國實際的護(hù)理診斷體系，推動護(hù)理學(xué)的發(fā)展盡管NANDA所提出的護(hù)理診斷有一些不符合我國國情和人文現(xiàn)狀的地方，仍然有很多護(hù)理診斷適合我國。目前，NANDA的護(hù)理診斷已經(jīng)發(fā)展到200多個［7］，所以有人提出專門開設(shè)護(hù)理診斷課程的設(shè)想［8，9］。筆者認(rèn)為，與其花很多的時間學(xué)習(xí)并不完全適合我國國情的護(hù)理診斷，不如借用其思想理念，建立適合我國國情的護(hù)理診斷。其實在10年前已經(jīng)有學(xué)者提出建立我國國情的護(hù)理診斷分類體系［10］，并且《健康評估》教材中已經(jīng)有根據(jù)功能型健康形態(tài)來評估病人的健康狀況，這種護(hù)理診斷分類體系簡單、實用。但在臨床護(hù)理課程的教材中，仍然沒有把醫(yī)護(hù)合作性問題和護(hù)理診斷區(qū)分開。筆者認(rèn)為，如果不把醫(yī)護(hù)合作性問題和護(hù)理診斷在實際中應(yīng)用明確化，即使開設(shè)專門的護(hù)理診斷課程也只能是紙上談兵。并且不針對臨床具體疾病的很多與疾病相關(guān)的護(hù)理診斷不僅數(shù)目較多，且很難解釋清楚。

3.4 改變護(hù)理病歷書寫形式，培養(yǎng)清晰的臨床整體護(hù)理思維護(hù)理病歷是整體護(hù)理思維的體現(xiàn)。目前的護(hù)理病歷中，有許多是采用固定選項和畫鉤的方式對病人的情況進(jìn)行評估，這種評估方式非常不利于整體護(hù)理思維的培養(yǎng)。雖然護(hù)士的臨床工作繁重，但是簡單扼要、反映病人主要病情的護(hù)理病歷還是需要的，有利于護(hù)士和護(hù)生在臨床工作中抓住主要問題，同時也能培養(yǎng)其全面地考慮和解決問題的能力。

如對一個重癥肺炎的病人，醫(yī)療診斷為肺炎。醫(yī)護(hù)合作性問題：發(fā)熱，咳嗽、咳痰、呼吸困難。潛在并發(fā)癥：感染性休克、呼吸衰竭。護(hù)理診斷：有窒息的危險、活動無耐力、生活自理缺陷。醫(yī)護(hù)合作性問題的護(hù)理措施為遵醫(yī)囑給予抗感染、補(bǔ)液、化痰、吸氧等對癥治療。同時觀察病人是否有血壓下降、脈搏快、意識淡漠、四肢發(fā)涼、尿量減少的休克表現(xiàn)及呼吸困難加重、呼吸頻率加快、口唇及四肢末梢發(fā)紺等呼吸衰竭的早期表現(xiàn)。若病人身體極度虛弱、無力咳痰，可能導(dǎo)致窒息的發(fā)生，這個問題應(yīng)該納入護(hù)理診斷。另外，患病或身體衰弱、感染、中毒癥狀都使得病人有活動耐力減低的情況，通過讓病人盡量臥床休息、給病人提供生活護(hù)理可以解決，所以納入護(hù)理診斷的范疇。病人因病臥床，生活不能自理，護(hù)士可以提供幫助解決，所以生活自理缺陷納入護(hù)理診斷。

4 小結(jié)

護(hù)理診斷在我國實際應(yīng)用中出現(xiàn)的問題，應(yīng)該結(jié)合我國實際情況加以解決。西方國家的護(hù)理診斷可以借鑒，而不是照搬。同時還應(yīng)該改變臨床護(hù)理病歷的書寫形式，培養(yǎng)護(hù)士的整體護(hù)理思維，促進(jìn)我國護(hù)理學(xué)的發(fā)展。

［1］ 劉麗萍.部分NANDA護(hù)理診斷缺陷分析及對策［J］.護(hù)理學(xué)報，2006，13（10）：27－29.

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［10］ 蔣剛，李寧.對建立我國護(hù)理診斷分類體系的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（8）：638－639.