Nursing care of trachea cannula in patients with oral and maxillofacial tumor after undergoing operation

高鳳蕊，張海燕，金婷婷，劉 偉

口腔頜面部腫瘤病人由于腫瘤位置偏后或需切除下頜骨或部分舌組織，口內(nèi)創(chuàng)面較大，切口滲液、滲血較多，局部組織腫脹，病人吞咽困難，加上全身麻醉后口腔、呼吸道分泌物增多，唾液在口內(nèi)滯留、黏稠，同時由于術(shù)后舌肌附著關(guān)系改變可能發(fā)生舌后墜，為避免病人術(shù)后發(fā)生呼吸道梗阻的危險，常有病人帶氣管插管返回病房，因此，做好氣管插管的護理尤為重要。

1 臨床資料

我科自2006年6月—2010年12月共收治口腔頜面部腫瘤病人441例，年齡15歲～82歲，平均49.5歲；女186例，男255例；頰黏膜癌70例，舌癌213例，牙齦癌158例，其中術(shù)后戴氣管插管回病房者52例。

2 圍術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 護理評估 術(shù)前對病人的一般情況、病情、心理狀態(tài)、家庭背景、文化素養(yǎng)、個人宗教、家屬的應(yīng)對方式以及對本病的知曉程度、生活習(xí)慣、嗜好等進行仔細的了解，及時溝通，并評估術(shù)后可能戴氣管插管的可能性。

2.1.2 心理護理 由于口腔頜面部腫瘤病人除面臨生命威脅外，還將失去正常的容貌和一些重要的生理功能，他們承受著更大的心理壓力。因此，護理人員要為病人創(chuàng)造一個良好的溝通、傾訴的氛圍，鼓勵病人表達自己的感受，教會病人放松的技巧和轉(zhuǎn)移注意力的方法，向病人及家屬介紹手術(shù)方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題以及解決方法、術(shù)后戴氣管插管回病房的可能性及作用、術(shù)后注意事項等，使病人解除恐懼感，更好地配合治療。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)做胸片、心電圖、肝腎功能、出凝血時間、血尿常規(guī)等檢查，根據(jù)病人口腔情況做牙周清潔，必要時拔除殘根及牙冠，及時治療口腔炎癥，保持口腔清潔，以防術(shù)后感染。同時積極控制呼吸道感染，改善肺功能，特別是有吸煙史的病人，耐心說服其戒煙。另備常規(guī)吸氧及吸痰裝置、一次性吸痰管、心電監(jiān)護儀、氣管滴藥（有條件的可準(zhǔn)備微量注射泵或輸液泵）。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 吸痰 病人回病房后，首先吸凈口咽部分泌物，然后更換吸痰管，將其緩緩送至氣管插管的遠端和支氣管內(nèi)，以深入氣管插管下方1cm～2cm處為宜。吸痰前可向氣管內(nèi)滴入糜蛋白酶等藥物稀釋液3mL～5mL，并給予叩背，使痰液松動液化，易于吸出。

2.2.1.1 注意事項 ①選擇合適的吸痰管。②嚴格掌握吸痰管插入導(dǎo)管內(nèi)的深度。③動作應(yīng)輕柔、迅速，勿上下反復(fù)提插。④吸痰前充分高濃度給氧1min～2min，同時觀察血氧飽和度變化，吸痰時間不超過15s，以免病人缺氧，預(yù)防因吸痰而致心搏驟停。⑤吸痰前先將導(dǎo)管尖端放入無菌沖管液中吸引少許，以檢查導(dǎo)管是否通暢，吸痰時由淺入深，切忌一插到底，以免將氣管外部的痰液帶入氣管深部，引起感染。⑥吸痰負壓適合，一般0.02MPa～0.04MPa。過大，易損傷黏膜；過小，則不能吸出分泌物。進吸痰管時，吸痰管進入氣管插管下方1cm～2cm時再開啟負壓吸引。⑦吸痰時間的掌握，造成病人吸痰痛苦的主要原因是憋氣，護士應(yīng)掌握吸痰時機，以聽痰鳴音、病人咳嗽為吸痰指證，對痰液較多的病人，吸痰時不宜一次吸凈，應(yīng)采取吸痰和吸氧交替進行，做到按需吸痰，以減少定時吸痰造成的并發(fā)癥［1］。⑧嚴密觀察病人面色、意識、心律、心率變化，若病人面色發(fā)紺、煩躁、心率加快，則應(yīng)停止吸痰，并采取有效措施。⑨隨時抽吸口咽部分泌物及滲出物隨時抽吸。⑩吸痰時注意無菌操作，每吸1次更換1條吸痰管，先吸導(dǎo)管內(nèi)，再吸口腔內(nèi)，避免感染。

2.2.1.2 痰液觀察 注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，判斷痰液黏稠度。Ⅰ度：稀痰，如米湯后泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕或濕化過度；Ⅱ度：中度黏痰，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被沖洗干凈，提示有較輕感染，應(yīng)注意氣道濕化；Ⅲ度：重度黏痰，外觀明顯黏稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)有大量痰液滯留，且不易被沖洗干凈，提示感染嚴重、氣道過干或伴有機體脫水［2］。

2.2.2 濕化氣道 由于氣管插管病人深部氣道直接對外開放，再加上氧氣吸入，使氣道內(nèi)氣流量增大，如不能及時吸出痰液，可能形成結(jié)痂，將影響通氣，因此需充分濕化氣道，以維持氣道黏膜完整、纖毛正常運動及氣道分泌物的排除，降低機械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生。方法：①霧化吸入，每日2次或3次；②氣管內(nèi)直接滴注，每30min向氣管內(nèi)滴入0.45%低滲鹽水或蒸餾水，每次不超過2mL，以免刺激引起咳嗽，影響治療，每晝夜可達200mL～300mL［3］；③用微量泵以6mL／h～10mL／h的速度向氣管插管內(nèi)持續(xù)泵入或用輸液泵緩慢而持續(xù)地注入，用微量泵時，注射器用延長管連接靜脈頭皮針頭（剪去金屬針頭），將頭皮針?biāo)芰瞎懿迦雽?dǎo)管內(nèi)6cm～8cm，并用膠布固定在氣管插管上，通常開始速度2mL／h～6mL／h，一般不超過10mL／h。這種方法使?jié)窕壕徛毓鼙诹魅霘獾溃碳ば孕?，病人感覺舒適，且氣道始終處于一種濕化狀態(tài)，痰液黏稠度降低，痰液稀薄，病人能自行咳出，減少吸痰次數(shù)，避免黏膜損傷、出血，減少了并發(fā)癥的發(fā)生［4］。因微量泵更換濕化液頻繁，不但增加了護理工作量，而且感染幾率增加，有條件的可用輸液泵。

2.2.3 氣管套囊的護理 有文獻報道，機械通氣病人應(yīng)選用大容量、低壓型氣囊，氣囊4h～6h放氣1次，每次3min～5min，以減輕氣囊對氣道黏膜的壓迫，防止缺血性壞死［5］。放氣前必須吸凈氣道內(nèi)、口鼻腔、咽喉部分泌物，防止分泌物誤入氣道，導(dǎo)致病人劇烈嗆咳、吸入性肺炎甚至窒息；同時要防止氣囊破裂和氣管插管滑脫［6］。放氣后注意固定氣管插管，防止脫管。

2.2.4 拔管的護理 拔管前備好急救器材和藥品，檢查吸痰裝置的性能和再次氣管插管所需的物品，必要時做好氣管切開的準(zhǔn)備。首先，吸凈口鼻、咽腔及氣管內(nèi)分泌物，將氣囊內(nèi)氣體放出，然后拔出插管。拔管后立即將病人頭偏向一側(cè)，囑其用力咳嗽，并繼續(xù)吸盡口內(nèi)、咽腔分泌物，以防誤入氣管。同時做好口腔護理、霧化吸入，并酌情應(yīng)用地塞米松，繼續(xù)觀察生命體征變化。禁食水6h，以防嗆咳和誤吸?？谇活M面術(shù)后，氣管插管時間不會太長，一般24h或病人清醒后幾小時內(nèi)，如超過72h，應(yīng)考慮氣管切開［7］。

2.2.5 飲食護理 口腔頜面部手術(shù)后由于病人機體處于高分解代謝狀態(tài)，其營養(yǎng)狀況差，除靜脈給予脂肪乳、復(fù)方氨基酸等外，次日即給予鼻飼流食。如尚未拔除氣管插管，鼻飼前應(yīng)將氣囊充氣，以防鼻飼食物流入氣管引起阻塞或吸入性肺炎。營養(yǎng)液由本院營養(yǎng)科配制的勻漿膳1 000mL，另加牛奶、豆?jié){、或瘦肉湯、魚湯、菜湯，一般每天6次～8次，每次200mL～250mL?？谇徊鸪p線后可拔出鼻飼管。舌癌病人由于部分舌的切除，失去正常的吞咽功能，拔管前囑病人練習(xí)吞咽動作1d或2d，指導(dǎo)病人用湯匙將流質(zhì)送入，并與呼吸配合、頭后仰，使流質(zhì)到咽部，不成功時再將下頜拉下，送食物入食管，完成吞咽動作訓(xùn)練后，若病人無吞咽困難可拔管，經(jīng)口進食。

2.2.6 口腔護理 由于手術(shù)創(chuàng)口在口腔內(nèi)，口腔不能進食，口腔自潔功能下降，以及張口呼吸，使病人水分不斷丟失，上頜前牙及舌表面易形成結(jié)痂，因此做好口腔護理十分重要。采用口腔沖洗的方法：先用1%～3%過氧化氫溶液沖洗，再用生理鹽水沖洗，避免沖洗量過大引起誤咽嗆咳。經(jīng)口進食后，每天用漱口液含漱，每次進食后加漱1次，防止口腔感染。

2.2.7 心理護理 由于插管導(dǎo)致的語言交流障礙，病人出現(xiàn)不同程度的煩躁、易怒或消極、悲觀及抵觸情緒。護士應(yīng)主動與病人交流，通過寫字或其他身體語言、眼神等及時為病人提供必要信息，介紹病情進展或轉(zhuǎn)歸，病情穩(wěn)定后可盡快拔管，鼓勵病人積極治療。有關(guān)研究表明，交往行動理論的核心概念是溝通，感情的全部表達＝7%言詞＋38%聲音＋55%肢體語言［8］。在進行吸痰、采血、翻身等護理操作前對病人進行必要的解釋，實施必要的告知程序，從而取得病人的信任和配合，解除或減輕病人的緊張情緒，使之感到安全。

2.2.8 負壓引流的護理 由于手術(shù)創(chuàng)面滲血、滲液較多，若引流不暢，可引起傷口積液、感染甚至皮瓣壞死。因此，應(yīng)保持負壓引流通暢、有效，并記錄每日引流液及觀察引流液的顏色。一般術(shù)后12h內(nèi)引流液不應(yīng)超過200mL。若引流過快且引流液呈鮮紅色，要考慮創(chuàng)口內(nèi)出血；若沒有引流液應(yīng)考慮引流管被血塊堵塞，要及時報告醫(yī)生，以免血腫形成或水腫壓迫氣管或咽部造成窒息。正常引流液顏色應(yīng)從暗紅逐漸轉(zhuǎn)淡而至黃色，量逐漸減少。24h內(nèi)引流液少于15mL方能拔管。

2.2.9 出院宣教 繼續(xù)保持口腔的清潔衛(wèi)生，養(yǎng)成飯后漱口的習(xí)慣，戒除煙酒及辛、辣、過冷、過熱等刺激性食物，多食營養(yǎng)豐富、柔軟易消化的食物，加強身體鍛煉，增強體質(zhì)。定期來醫(yī)院復(fù)查，尤其是術(shù)后前3個月的隨訪工作非常重要。

2.2.10 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.10.1 氣管導(dǎo)管阻塞 常見于氣管插管時間較長的病人，表現(xiàn)為呼吸困難及缺氧加重，血氧飽和度進行性下降。處理：應(yīng)立即給予試驗性插入吸痰管，對吸痰管插入不暢不完全堵塞著行氣道沖洗，以使導(dǎo)管變通；對吸痰管插入困難且完全堵塞者，立即拔出氣管插管，并更換新管。預(yù)防：做好氣道濕化，及時吸痰，對痰液黏稠者，可加用鹽酸氨溴索，以降低痰液黏度，促進肺表面活性物質(zhì)的分泌，增加支氣管纖毛運動，使痰液易于排出。

2.2.10.2 導(dǎo)管脫出 常見于經(jīng)口氣管插管病人，表現(xiàn)為血氧飽和度下降、呼吸困難、發(fā)紺。由于導(dǎo)管固定不牢或病人躁動、不合作、意識不清、醫(yī)療護理操作不當(dāng)所致。因此，在病人回病房后，應(yīng)記錄氣管插管在門齒或鼻翼部位的刻度，或在此處做一標(biāo)記以便于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位；為病人更換體位時，注意保護氣管插管，防止氣管插管脫落、移位或打折；若發(fā)生意外脫管，應(yīng)立即用面罩給氧，吸凈口咽部的分泌物，迅速重新插管，做好氣管插管的配合。每次放氣3min～5min后，重新充氣2mL，使導(dǎo)管氣囊的壓力保持在18mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下。若病人能發(fā)音，則為氣囊破裂，應(yīng)根據(jù)病情考慮拔管或重新插管。加強與病人的溝通，向清醒病人解釋病情、插管的目的、作用、意義以及脫管的危害，取得病人的主動配合。

2.2.10.3 出血 及時處理，給予局部用藥，取腎上腺素1mg加生理鹽水10mL，每次吸痰后滴入數(shù)滴，效果較好，同時慎重吸痰，盡量減少吸痰次數(shù)，吸痰方法要正確，吸引壓力要合適。

3 小結(jié)

由于口腔頜面部手術(shù)切除局部組織骨骼、口內(nèi)血運豐富、傷口滲出較多，術(shù)后發(fā)生呼吸道梗阻的危險性大，術(shù)后病人帶有氣管插管可很好地預(yù)防此危險的發(fā)生。因此，病人回病房后，護士應(yīng)及時吸出口咽分泌物，認真做好氣管插管各個環(huán)節(jié)的護理，使病人順利度過危險期，達到康復(fù)的目的。

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