湯武兵，劉禮金，閔志海

（南昌市第三醫(yī)院骨科，南昌 330009）

脛骨骨折是骨科常見病，由于工業(yè)、交通等日益發(fā)達(dá)，各種高能量損傷多見，復(fù)雜性脛骨骨折的患者增多。傳統(tǒng)鋼板行骨折固定時(shí)，為達(dá)到骨折穩(wěn)定而行廣泛骨膜剝離易致傷口愈合不良、感染和骨延遲愈合等不良后果。近年來經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）及鎖定加壓鋼板（LCP）的應(yīng)用使得此類骨折取得較好的臨床效果。南昌市第三醫(yī)院2006年1月至2010年12月應(yīng)用LCP經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨干骺端單節(jié)段和多節(jié)段粉碎性骨折患者46例，同期應(yīng)用傳統(tǒng)鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨骨折患者42例，現(xiàn)對(duì)二者臨床療效進(jìn)行比較。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

LCP經(jīng)皮微創(chuàng)組46例，男29例，女17例，年齡16～65歲，平均36歲。致傷原因：交通傷30例，墜落傷9例，其他損傷7例。其中9例為開放傷，37例為閉合傷。涉及關(guān)節(jié)骨折31例，脛骨干骨折15例。傳統(tǒng)鋼板組42例，男25例，女17例，年齡17～68歲，平均35.5歲。致傷原因：交通傷25例，墜落傷11例，其他損傷6例。其中4例為開放傷，38例為閉合傷。涉及關(guān)節(jié)骨折29例，脛骨干骨折13例。2組病例閉合傷骨折，傷后至手術(shù)時(shí)間為4～11 d（平均7 d）；開放傷均一期閉合傷口，待局部炎性反應(yīng)控制后擇期手術(shù)，所有病例均跟骨牽引5～12 d，傷后至手術(shù)時(shí)間6～12 d，平均7.5 d。2組一般資料相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

2組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，上止血帶。1）LCP經(jīng)皮微創(chuàng)組大部分病例采用閉合下牽引復(fù)位，少數(shù)因復(fù)位困難，為縮短手術(shù)時(shí)間，采用骨折端小切口有限切開，經(jīng)C形臂透視確定骨折復(fù)位情況，糾正肢體成角、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形。在骨折遠(yuǎn)端或近端先作3～5 cm長(zhǎng)的皮膚切口，深達(dá)骨膜外，用骨剝?cè)诠悄ね夥蛛x軟組織形成隧道，然后選擇適當(dāng)LCP［1］,在骨表面置入鋼板，透視下見鋼板長(zhǎng)度和位置合適后，在鋼板插入方向頂端作2.5 cm小切口，用克氏針臨時(shí)固定，然后應(yīng)用瞄準(zhǔn)裝置在遠(yuǎn)近端切口內(nèi)鉆孔各擰入1枚鎖定螺釘。而后用相同型號(hào)鋼板確定其他螺孔位置。依據(jù)K.Stoffel等［2］的LCP生物力學(xué)測(cè)試結(jié)果技術(shù)，每側(cè)使用2～3枚螺釘；對(duì)于骨折間隙大的粉碎性骨折，最內(nèi)側(cè)的螺釘盡量靠近骨折部位。在相應(yīng)螺孔位置作略斜向、長(zhǎng)約1.5 cm切口，置入適當(dāng)數(shù)量的鎖定螺釘。C形臂透視下骨折復(fù)位及鋼板放置位置滿意后，放置引流管，縫合皮膚。2）傳統(tǒng)鋼板組應(yīng)用傳統(tǒng)鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，按常規(guī)操作進(jìn)行。

1.3 術(shù)后處理與療效標(biāo)準(zhǔn)

2組患者均于術(shù)后第2天開始練習(xí)膝、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后3周扶雙拐下地漸進(jìn)負(fù)重，術(shù)后6周改用單拐，完全脫拐行走視隨訪期間X線片愈合情況而定。按Johner-Wruhs方法［3］對(duì)2組患者患肢恢復(fù)情況進(jìn)行優(yōu)、良、可、差功能評(píng)定并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。2組臨床療效比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者均獲9～18個(gè)月隨訪，平均15個(gè)月。1）LCP經(jīng)皮微創(chuàng)組：46例患者骨折臨床愈合時(shí)間7～13周，平均11周；骨性愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4個(gè)月；無深部感染、無骨不愈合；46例中優(yōu)36例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率93.5%。2）傳統(tǒng)鋼板組：42例患者骨折臨床愈合時(shí)間7～16周，平均13周；骨性愈合時(shí)間3～8個(gè)月，平均5個(gè)月；另有1例伴發(fā)膝關(guān)節(jié)骨折患者，術(shù)后深部感染，骨不愈合，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限；42例中優(yōu)23例，良14例，可4例，差1例，優(yōu)良率88.1%。2組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 MIPPO結(jié)合LCP內(nèi)固定技術(shù)

傳統(tǒng)鋼板固定方法需要足夠數(shù)量螺釘通過高壓應(yīng)力將鋼板固定于骨面而產(chǎn)生穩(wěn)定骨-內(nèi)植物連接。然而，此種接骨技術(shù)要求廣泛的骨折區(qū)暴露，單個(gè)骨折塊的剝離及骨折區(qū)的暴露因骨、軟組織活力的喪失而隨之導(dǎo)致感染、骨不連和骨折延遲愈合。1990年Gerber等首次提出盡可能保持骨折處生物學(xué)完整性的生物學(xué)鋼板內(nèi)固定術(shù)概念。1997年C.Krettek等［4］提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板技術(shù)的概念，即MIPPO。MIPPO利用骨折間接復(fù)位技術(shù)，遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位。避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，最大程度地保護(hù)骨斷端及其周圍的血供，而有生機(jī)的骨組織與軟組織的相連也可起到一定的穩(wěn)定作用，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。MIPPO經(jīng)過十多年的發(fā)展，廣泛應(yīng)用于四肢骨折的治療，尤其經(jīng)皮鋼板治療軟組織覆蓋薄弱的脛骨骨折，使軟組織剝離最小化，保護(hù)了血供，較好解決了骨折內(nèi)固定后骨折周圍軟組織覆蓋等問題，有助于骨折愈合、減少骨不連和感染等并發(fā)癥［5－8］。

20世紀(jì)60年代，AO／ASIF學(xué)派提出了治療骨折的原則，但由于過分強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)固定的效用，臨床觀察發(fā)現(xiàn)存在骨質(zhì)疏松、骨愈合延遲等問題。對(duì)髓內(nèi)釘固定技術(shù)帶來的良好臨床結(jié)果的反思，引出橋接鋼板內(nèi)固定治療骨干骨折的原則。LCP為2種內(nèi)固定技術(shù)的完美結(jié)合，即以直接解剖復(fù)位為特點(diǎn)的傳統(tǒng)鋼板接骨術(shù)和橋接鋼板接骨術(shù)，具有鎖定和加壓雙重功能，有更好的整體穩(wěn)定性；同時(shí)作為一種內(nèi)固定支架，具有較好的角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，較普通板釘固定更牢固，適合于干骺端和關(guān)節(jié)端骨折，即使用于骨質(zhì)疏松性骨折的固定也能提供足夠的穩(wěn)定性。此外傳統(tǒng)鋼板固定穩(wěn)定性的維持主要靠鋼板與骨之間的摩擦力，這會(huì)減少皮質(zhì)骨血流，延緩骨折愈合過程，甚至?xí)?dǎo)致骨壞死而成為潛在的感染灶。而LCP經(jīng)骨膜外放置，鋼板與骨之間采用非加壓固定，保護(hù)鋼板下皮質(zhì)骨血供，有利于骨痂形成及骨折愈合。LCP行橋接固定，固定可靠，對(duì)骨折端血運(yùn)干擾少，能滿足MIPPO技術(shù)中經(jīng)皮下或肌肉下插入要求，是最佳的內(nèi)植物［9］。本研究結(jié)果證實(shí)，LCP經(jīng)皮微創(chuàng)組的骨臨床愈合時(shí)間和骨愈合時(shí)間較傳統(tǒng)組更短，并發(fā)癥發(fā)生更少。

3.2 脛骨骨折內(nèi)固定物選擇

脛骨骨折應(yīng)用彈性固定方法有髓內(nèi)釘、外固定架、鎖定鋼板等固定系統(tǒng)。髓內(nèi)釘技術(shù)治療骨干部位的骨折已成為臨床較好的一個(gè)選擇方法。但對(duì)于脛骨干骺端骨折，其中部分病例累及關(guān)節(jié)面的骨折，往往不能選擇髓內(nèi)釘技術(shù)，而選擇外固定架技術(shù)治療，此類骨折因長(zhǎng)期固定會(huì)合并釘?shù)栏腥?、固定釘松?dòng)等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)影響關(guān)節(jié)功能［10］。依據(jù)人體解剖及多軸向設(shè)計(jì)的LCP，符合人體生物力學(xué)要求，應(yīng)用MIPPO生物學(xué)固定技術(shù)，治療脛骨干骺端粉碎性骨折及多節(jié)段骨折便顯現(xiàn)出其優(yōu)越性［7，11］。本研究LCP經(jīng)皮微創(chuàng)組大部分病例均為累及干骺端的粉碎性骨折并采用此技術(shù)治療，獲得了滿意的臨床療效。

3.3 手術(shù)體會(huì)

1）脛骨平臺(tái)或脛骨近端骨折可采用脛骨平臺(tái)外側(cè)3～6 cm弧形切口，選用合適長(zhǎng)度LCP由肌隧道順行插入。脛骨遠(yuǎn)端骨折可在內(nèi)踝前方作長(zhǎng)3～5 cm切口，通過該切口沿脛骨內(nèi)側(cè)骨膜和深筋膜之間作皮下隧道，逆行插入合適長(zhǎng)度的LCP，如有腓骨骨折可先行用1/3管形鋼板固定。2）先行骨折復(fù)位，使用拉力螺釘、克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但應(yīng)事先預(yù)留出鎖定螺釘位置，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折，若脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)亦有骨折，須采用內(nèi)側(cè)切口使之復(fù)位；若內(nèi)側(cè)平臺(tái)系粉碎性骨折，建議予以鋼板支撐。如須使用普通螺釘通過加壓孔維持骨折復(fù)位固定時(shí)，應(yīng)先使用普通螺釘。3）使用牽引、撬撥間接復(fù)位技術(shù)，確保主要的骨折塊長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)和軸線得到恢復(fù)。以股骨頭、膝及踝關(guān)節(jié)正中三點(diǎn)一線粗略評(píng)估骨折對(duì)線，以提拉釘或克氏針簡(jiǎn)單維持復(fù)位，隨后插入LCP。為使鎖入螺釘位于骨面中央，可在插入口的對(duì)側(cè)端作一長(zhǎng)約2.5 cm切口。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確定鋼板位置正確后予鎖定螺定固定。4）閉合復(fù)位困難，可行骨折部有限切開，長(zhǎng)約3 cm切口，盡可能不作軟組織剝離，術(shù)中操作輕柔，保護(hù)受傷組織的血供，少損傷內(nèi)環(huán)境，體現(xiàn)出生物學(xué)鋼板內(nèi)固定原則。5）對(duì)于GustiloⅢB、ⅢC型的開放性骨折、累及關(guān)節(jié)嚴(yán)重粉碎性骨折不建議使用LCP內(nèi)固定。

總之，筆者認(rèn)為L(zhǎng)CP橋接內(nèi)固定技術(shù)是安全可靠的，其臨床并發(fā)癥與技術(shù)性相關(guān)［12－13］；經(jīng)皮微創(chuàng)LCP治療脛骨骨折術(shù)后患肢功能優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定。盡管有延遲傷口感染等并發(fā)癥［13］，但傷口感染率及感染程度明顯低于傳統(tǒng)鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定。

［1］Rozbruch S R，Muller U，Gautieh E，et al.The evolution of femoral shaft plating technique［J］.Clin Orthop，1998，20：195-208.

［2］Stoffel K，Dieter U，Stachowiak G，et al.Biomechanical testing of the LCP-how can stability in locked internal fixators be controlled［J］.Injury，2003，34（S2）：B11-B19.

［3］Miclau T，Martin R E.The evolution of modern plate osteosynthesis［J］.njury,1997,28（S1）:A3-A6.

［4］Krettek C，Gerieh T，Miclau T.A minimally invasive medial appmach for proximaltibial fractures［J］.Injury，2001，32（1）：4-13.

［5］羅永忠，聶林，孫磊.四肢長(zhǎng)骨骨折的鋼板內(nèi)固定［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2003，11（2）：124-125.

［6］張曉明，林博文，徐忠世，等.微創(chuàng)生物學(xué)內(nèi)固定治療下肢長(zhǎng)骨干骨折［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13（16）：1275-1276.

［7］Lee T，Blitz N M，Rush S M.Percutaneous contoured locking plate fixation of the pilon fracture：surgical technique［J］.J Foot Ankle Surg，2008，47（6）：598-602.

［8］Bahari S，Lenehan B，Khan H，et al.Minimally invasive percutaneous plate fixation of distal tibia fractures［J］.Acta Oahop Belg，2007，73（5）：635-640.

［9］Gsling T，Schandelmaier P，Marti A，et al.Less invasive stabilization of complex tibial plateau fractures：A biomechanical evaluation of a unilateral locked screw plate and double plating［J］.J Orthop Trauma，2004，18：546-551.

［10］Gosling T，Schandelmaier P，Muller M，et al.Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，439：207－214.

［11］Sommer C，Gautieh E，Muller M，et al.First clinical results of the locking compression plate（LCP）［J］.Injury，2003，34（S2）:B43－B54.

［12］Sommer C,Babst R，Muller M，et al.Locking compression plate loosening and plate breakage:a report of four cases［J］.J Orthop Trauma，2004，18：571－577.

［13］Lau T W，Leng F，Chan C F，et al.Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in the distal tibia fractures［J］.Int Orthop，2008，32：697-703.