陳小麗，劉建濱，毛志群，張青松

（a.株洲市二醫(yī)院放射科，湖南 株洲412005；b.湖南省人民醫(yī)院放射科，長沙 410005）

內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔和鼻竇內(nèi)較常見的腫瘤，在組織學(xué)上屬于良性腫瘤，呈多發(fā)性、匍匐性生長，具有局部浸潤、易破壞周圍組織、切除后極易復(fù)發(fā)且有惡變傾向等特點，因此屬于良性與惡性之間的邊緣腫瘤［1-2］。臨床上易誤診為鼻息肉。本研究對湖南省人民醫(yī)院及株洲市第二人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的27例鼻腔及鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤患者的CT及MRI影像學(xué)資料進行回顧性分析，旨在提高對該病的認(rèn)識及診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2011年11月經(jīng)手術(shù)病理證實的鼻腔及鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤患者27例，男18例，女9例，年齡29～78歲，平均51.6歲，病程20 d～6年。臨床表現(xiàn)：鼻塞、流涕、鼻衄，部分伴有頭痛、嗅覺減退。鼻腔內(nèi)鏡檢查：鼻腔內(nèi)可見新生物，呈粉紅色、灰白色或半透明荔子狀腫塊，表面顆粒狀或息肉樣，質(zhì)地較硬，觸之易出血。

1.2 檢查方法

27例患者均使用飛利浦16排螺旋CT及東芝單排CT機和西門子3.0 T MRI掃描儀進行掃描，掃描范圍從額竇頂部至上頜骨全部。掃描層厚5 mm,層間距5 mm。27例患者均獲得冠狀CT圖像，其中24例同時獲得橫斷位圖像，2例行CT增強掃描；3例獲得MRI掃描圖像。

2 結(jié)果

27例患者CT表現(xiàn)均為鼻腔或鼻竇軟組織密度灶，2例CT增強掃描腫塊中度強化。26例見占位效應(yīng)，冠狀位清晰顯示鼻甲比鄰結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為鼻甲推移或鼻竇腔膨脹性擴大；薄層圖像顯示：軟組織表面呈乳頭狀、結(jié)節(jié)狀外觀（封四圖1A）。25例為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)為13例，右側(cè)12例，2例累及雙側(cè)。1例僅表現(xiàn)為左側(cè)鼻前庭小息肉樣結(jié)節(jié)，另26例均累及中鼻道區(qū)域，其中8例累及上頜竇，4例累及篩竇，4例向后生長累及鼻咽部（封四圖1B）。26例中9例可見鼻甲及篩骨骨質(zhì)硬化。5例發(fā)現(xiàn)癌變，其中3例術(shù)后隨訪再次復(fù)發(fā)，軟組織病灶鄰近骨質(zhì)可見篩孔狀溶骨性破壞改變（封四圖1C）；2例骨質(zhì)破壞累及顱底，其中1例向后累及雙側(cè)鼻咽部，軟組織填充鼻咽腔間隙，顱骨、斜坡及篩板骨質(zhì)可見蟲蝕樣破壞（封四圖1B-C）。

3例患者行MRI掃描，其中2例表現(xiàn)為T1、T2序列信號與腦灰質(zhì)接近，等T1稍長T2信號，呈中度強化；1例術(shù)后復(fù)發(fā)，腫塊侵及雙側(cè)篩竇、蝶竇、額竇、前顱窩及腦膜（封四圖1D-F），病灶內(nèi)夾雜點狀短T1長T2信號，可能為小灶性出血，軟組織腫塊范圍、邊界及侵及范圍較CT顯示清晰，但骨性結(jié)構(gòu)及破壞改變顯示不及CT。

3 討論

3.1 概述

鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤由Ward 1854年首次報道,Ringertz于1938年首先將此瘤命名為鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤。組織學(xué)特點是上皮成分向基質(zhì)內(nèi)呈內(nèi)翻性增生，增生的上皮可呈指狀、舌狀和乳頭狀等，上皮細胞以移行上皮為多，且基底膜完整（基底膜是否完整是有無惡變的主要鑒別依據(jù)）。鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤與癌兩者之間關(guān)系密切,鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤約有5%～15%病例可轉(zhuǎn)化為或在相同部位伴有鱗癌，惡變病例與HPV感染具有一定關(guān)系［3］。本研究中癌變率為18.6%（5/27），稍高于文獻［3］報道。

3.2 內(nèi)翻乳頭狀瘤的影像學(xué)特點

CT可清晰地顯示內(nèi)翻乳頭狀瘤的起源部位及范圍，明確有無骨質(zhì)硬化及破壞，故對臨床上已診斷為鼻息肉的患者應(yīng)常規(guī)行鼻竇水平位及冠狀位CT掃描，結(jié)合薄層CT，對提高鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤診斷率及早期發(fā)現(xiàn)癌變，具有重要的意義。鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤幾乎是單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病極少見，僅占4%，68%～90%的病例發(fā)生于鼻腔外側(cè)壁近中鼻道區(qū)域，僅少數(shù)病例起源于鼻竇［4］。本研究中93%的患者為單側(cè)發(fā)病（25/27），97%累及中鼻道區(qū)域（26/27）。CT表現(xiàn)為鼻中隔及鼻甲受壓移位，9例病例表現(xiàn)為鼻甲及篩板骨質(zhì)增生硬化，病灶可侵及上頜竇、篩竇引起竇腔膨脹性擴大，骨質(zhì)表現(xiàn)為壓迫性吸收或膨脹性吸收。篩板骨質(zhì)增生硬化改變，可能與腫塊較大和(或)阻塞鼻竇引流口導(dǎo)致鼻竇的慢性炎癥的發(fā)生有關(guān)，薄層CT或冠矢狀位易顯示表面呈乳頭狀凹凸不平。曲永惠等［5］認(rèn)為，CT上表現(xiàn)骨質(zhì)的破壞、侵犯周圍組織和器官與腫瘤癌變沒有直接關(guān)系。本研究中5例內(nèi)翻乳頭狀瘤癌變患者CT檢查均發(fā)現(xiàn)在鼻甲及篩板骨質(zhì)硬化中伴發(fā)鼻甲溶骨性破壞，其中3例為術(shù)后復(fù)發(fā)病例，1例合并顱底、眼眶及額骨骨質(zhì)溶骨性破壞，其中1例向后累及雙側(cè)鼻咽部，軟組織填充鼻咽腔間隙，顱骨、斜坡及篩板骨質(zhì)可見蟲蝕樣破壞，誤診為鼻咽癌。筆者認(rèn)為，當(dāng)骨質(zhì)硬化中合并溶骨性破壞時，要提示內(nèi)翻乳頭狀瘤惡變的可能，術(shù)后再次復(fù)發(fā)病例要警惕其惡變。

內(nèi)翻乳頭狀瘤的MRI影像表現(xiàn)報道不多，該病無論是原發(fā)病例，還是復(fù)發(fā)病例，病變在MRI上多呈分葉狀［6］，邊界清楚，與鄰近肌肉比較，T1WI多呈等信號，T2WI多呈不均勻高信號；與鼻中隔黏膜比較，病變增強后多為明顯不均勻強化。在T2WI或增強T1WI上，病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)多呈較規(guī)整的柵欄狀，也稱為卷曲腦回狀。楊本濤等［6－7］認(rèn)為，MRI T2WI或增強TlWI上呈較規(guī)整的柵欄狀表現(xiàn)是診斷鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的可靠征象，形態(tài)不規(guī)整可能提示伴發(fā)惡變。

3.3 內(nèi)翻乳頭狀瘤CT及MRI的比較

CT可以顯示軟組織影與鼻甲及周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)關(guān)系，薄層掃描可見腫塊呈乳頭狀、結(jié)節(jié)狀，冠狀位能更清晰地顯示病灶的起源及與鼻道、鼻甲的關(guān)系，侵及范圍，對于骨質(zhì)硬化及破壞具有優(yōu)越性，增強掃描可明確區(qū)分、鑒別軟組織腫塊與鼻竇阻塞性炎癥。

MRI不但可以清楚地顯示病變的起源部位、生長方向、大小及數(shù)目，幾乎不需要增強便可區(qū)分腫瘤和伴發(fā)的阻塞性炎癥、息肉，準(zhǔn)確地顯示病變的大小，對于病變侵及眼眶、顱內(nèi)及翼腭窩等鼻外部位蔓延的范圍價值更大。

3.4 內(nèi)翻乳頭狀瘤的鑒別診斷

中鼻道、上頜竇區(qū)常見的3種病變包括鼻息肉、真菌球及內(nèi)翻性乳頭狀瘤。因此，內(nèi)翻性乳頭狀瘤首先需要與前兩者鑒別。鼻息肉多數(shù)雙側(cè)同時發(fā)病，單側(cè)發(fā)病相對少見，由于組織學(xué)上絕大多數(shù)為水腫型，CT平掃密度相對稍低，增強掃描一般為邊緣強化，中心內(nèi)容物強化不明顯；而MRI T2WI多為明顯高信號，增強后增生肥厚的組織及黏膜明顯強化，內(nèi)容物一般無強化。真菌球常發(fā)生于上頜竇，CT可顯示病變內(nèi)多有點、條狀鈣化；而在MRI T2WI上呈明顯低信號。此外，本病還需要與血管瘤、癌及鼻腔淋巴瘤等病變鑒別。血管瘤臨床上常有反復(fù)鼻出血病史，CT增強后有明顯強化，在T1WI多為中等信號，T2WI多為高信號，增強后明顯強化。鼻腔及鼻竇癌中以鱗癌多見，CT顯示不規(guī)則形骨質(zhì)破壞，強化程度不一，無典型內(nèi)翻乳頭狀瘤的表現(xiàn)，易侵犯鼻外結(jié)構(gòu)。原發(fā)性鼻腔淋巴瘤多為非霍奇金淋巴瘤，其中NK/T細胞型淋巴多見，以單側(cè)鼻腔多見，腫瘤更容易侵犯鼻旁竇和鼻唇溝以及鼻咽和眼眶等［5］，大部分病例都伴有骨質(zhì)破壞，但程度常較輕，僅表現(xiàn)為局部骨質(zhì)的吸收和硬化，和鼻竇的巨大腫塊明顯不成比例，增強掃描呈中度均勻強化。

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