張小鴿

(成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610017)

膽腸瘺伴結石性腸梗阻是膽囊結石或膽總管結石通過膽腸內(nèi)瘺進入腸道并嵌頓所致的機械性腸梗阻。該病國外報道較早，國內(nèi)報道較少;臨床上較少見。由于無特異臨床癥狀，術前常難以明確診斷，多在術中發(fā)現(xiàn)，對膽腸瘺伴結石性腸梗阻的充分認識和了解，選擇正確手術方式，對于治療和預后至關重要［1］。近年來該病發(fā)病率有上升趨勢，為了提高對該疾病的認識，本文對該病的臨床表現(xiàn)和CT影像特征進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003～2011年確診膽腸瘺伴結石性腸梗阻患者9例，其中男1例，女8例，年齡65～87歲，平均年齡77歲。9例患者均有慢性結石性膽囊炎反復發(fā)作病史和急性腸梗阻臨床癥狀和體征，有長期慢性結石膽囊炎反復發(fā)作右上腹疼痛，并向肩背部放射，常在飽餐、進油膩食物后，或在夜間發(fā)作，部分患者有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀以及發(fā)熱，甚至并發(fā)黃疸等?；颊咦罱K常以急性腸梗阻發(fā)作等臨床癥狀和體征而到醫(yī)院急就診。

1.2 方法 采用SIEMENS雙排螺旋CT進行全腹部掃描，本組全部患者均為急腹癥到醫(yī)院就診，行急診全腹CT平掃。層厚為5～10 mm，層距5～10 mm。全部患者CT圖像由兩名副主任醫(yī)師評價。

2 結果

9例患者CT影像特征為慢性膽囊炎合并膽囊周圍炎表現(xiàn):膽囊萎陷、變形，膽囊壁增厚，與周圍結構分界不清，均有膽囊積氣;1例合并肝內(nèi)外膽道積氣。9例均為小腸梗阻，其中6例為低位回腸梗阻，3例為空腸梗阻，梗阻小腸明顯擴張積氣、積液，伴有長短不等液平影征;9例梗阻膽結石直徑1.9～2.6 cm，均呈環(huán)狀高密度結節(jié)和腫塊狀改變。

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機理 膽腸瘺伴結石性腸梗阻為膽結石經(jīng)膽囊或膽總管瘺進入胃腸道，并發(fā)生嵌頓引起機械性腸梗阻。膽腸瘺由結石、炎癥、腫瘤、潰瘍等引起，其中結石性膽囊炎是最常見、多發(fā)病。正常情況下膽囊和膽道與十二指腸、胃、結腸、空腸相鄰近，特別是與十二指腸上部(球部)關系最密切。當結石性膽囊炎反復發(fā)作時易導致膽囊與十二指腸及其他鄰近器官發(fā)生炎性水腫、粘連;當較大膽結石發(fā)生嵌頓、壓迫時，炎性水腫、粘連的膽囊與十二指腸壁可發(fā)生慢性缺血、壞死、穿孔，最后形成內(nèi)瘺，故結石性膽囊炎是引起膽腸瘺最常見的原因，并以膽囊十二指腸瘺最多見，約占80%，其次為膽囊結腸瘺、膽囊胃瘺和膽囊空腸瘺，膽總管十二指腸瘺少見。結石通過瘺口進入腸道，較小膽結石可隨腸內(nèi)容物自行排除體外，一般不引起腸梗阻，據(jù)文獻報道只有直徑≥2 cm膽結石才會造成阻塞［2］。膽石性腸梗阻占全部腸梗阻的1%～4%，但在65歲以上老年性非絞窄性腸梗阻中高達25%［3］。正常情況下小腸各段中回腸管腔最窄小，因此結石移行到回腸，特別是回腸末端時最容易引起嵌頓、梗阻，約占結石性腸梗阻中60.5%，其次是空腸占16.5%，胃占14.2%，結腸4.1%，十二指腸3.5%［4］

3.2 臨床和CT表現(xiàn) 膽腸瘺伴結石性腸梗阻臨床較少見，又無特異臨床癥狀。該病以老年女性最多見，患者常有長期慢性結石性膽囊炎反復發(fā)作病史，常以急性機械性腸梗阻到醫(yī)院急就診。膽腸瘺伴結石性腸梗阻CT表現(xiàn)主要包括膽系病變(慢性膽囊炎伴膽囊積氣、膽囊周圍炎)和腸梗阻兩個方面改變:慢性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊壁較明顯增厚，由于慢性膽囊炎反復急性發(fā)作，使膽囊周圍產(chǎn)生腹膜炎改變，并與周圍結構發(fā)生粘連而分界不清，膽囊常變形，壁結構欠清;膽腸瘺發(fā)生時由于膽囊內(nèi)壓力降低，膽囊萎陷、縮小，腸道內(nèi)氣體進入膽囊內(nèi)，發(fā)生膽囊積氣，氣體甚至經(jīng)膽囊管進入肝內(nèi)外膽道，發(fā)生膽道積氣;本組患者有1例膽囊合并膽道積氣。較大膽結石經(jīng)過膽腸瘺口進入小腸內(nèi)，移行到相對狹窄回腸區(qū)域發(fā)生嵌頓，其近端小腸發(fā)生梗阻擴張、積液，并出現(xiàn)液氣平影征，結石呈圓形或橢圓形環(huán)狀高密度腫塊狀改變，結石直徑均在1.9 cm以上，鄰近結石的近端小腸壁腫脹、增厚;嵌頓結石遠端小腸不擴張。本組全部患者均有上述慢性膽囊炎伴膽囊積氣及膽囊周圍炎和結石性腸梗阻征象;8例為老年女性患者，全部患者為膽囊十二指腸瘺;6例結石腸梗阻發(fā)生在回腸，3例梗阻發(fā)生在空腸。

3.3 CT診斷價值 B超檢查具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡單特點，并能顯示膽道系統(tǒng)結石和積氣，但膽腸瘺時萎陷的膽囊形態(tài)失常和膽囊周圍炎性粘連及鄰近充氣胃腸道干擾而模糊不清，引起腸梗阻的結石也因腸道積氣不易顯示，且患者常以腸梗阻等急腹癥到醫(yī)院就診，往往忽略了B超檢查，臨床醫(yī)生常常首選腹部X射線攝片檢查，腹部X射線診斷膽腸瘺伴結石性腸梗阻Rigler三聯(lián)征:①不全性或完全性機械性腸梗阻;②膽系積氣;③腸道內(nèi)異位結石影［4］。腹部X射線攝片對腸梗阻敏感性較高，但對引起腸梗阻的結石敏感性較差，膽系結石多為陰性結石，據(jù)大多數(shù)文獻報道X射線攝片對膽系結石發(fā)現(xiàn)率相對較低，僅為20%～50%，平均為33%;膽囊積氣也常因鄰近腸道積氣、積液影響而不能顯示。MRI對結石性膽囊炎、膽道結石、膽囊積氣及腸梗阻均較敏感;但MRI檢查價格昂貴，時間較長，且臨床一般不用于急診檢查。CT掃描檢查簡單、易行，價格較低;對慢性萎陷膽囊炎及膽囊周圍炎診斷準確率較高，并能準確顯示膽囊積氣及肝內(nèi)外膽道積氣;對低密度結石顯示的敏感性較X射線照片高。CT對腸梗阻的診斷早已得到醫(yī)學界充分肯定:當小腸擴張直徑大于3 cm，右半結腸擴張超過7 cm，左半結腸擴張超過5 cm，即可診斷腸梗阻。CT能很好地顯示引起腸梗阻的環(huán)狀高密度結石;同時利用螺旋CT三維重建功能，可立體地清晰顯示膽結石在胃腸道內(nèi)嵌頓和近段腸管擴張情況。因此臨床上當CT掃描發(fā)現(xiàn)萎陷的慢性膽囊炎伴膽囊周圍炎，并膽囊積氣，在除外氣腫性膽囊炎或膽腸吻合術引起膽道系統(tǒng)積氣等因素時，要考慮膽腸瘺診斷;同時合并腸梗阻時，要仔細查找引起腸道梗阻的環(huán)狀高密度結石。相反，梗阻小腸內(nèi)見環(huán)狀高密度結石時，在診斷結石性腸梗阻同時，特別注意查找有無膽腸瘺的CT征像;有利于臨床選擇正確手術方式，對患者治療和預后至關重要。另外，膽腸瘺伴結石性腸梗阻，由于有特異性的CT影像特征，易于與其他原因引起的各類腸梗阻及其他急腹癥相鑒別。因此CT檢查是膽腸瘺伴結石性腸梗阻最有價值和最佳檢查手段。

總之，膽腸瘺伴結石性腸梗阻是常發(fā)生于老年女性一種少見病，無特異臨床癥狀，易延誤診治;患者常以腸梗阻發(fā)病，以急腹癥到醫(yī)院就診。在臨床上各種檢查手段中，CT對膽腸瘺伴結石性腸梗阻顯示最為敏感、準確，能準確顯示慢性膽囊炎伴膽囊周圍炎及引起腸梗阻的結石大小、梗阻部位，所以CT對診斷膽腸瘺伴結石性腸梗阻有極其重要的臨床價值。

［1］韓濤，丁佑銘.膽囊十二指腸瘺35例分析［J］.臨床外科學雜志，2010，18(12):804-805.

［2］朱健，駱明德，吳增斌.膽石性腸梗阻的臨床診治［J］.臨床外科雜志，2003，8(S1):56-57.

［3］Hempfling W，Rust C，Sackman M，et al.75-years-oldpatient with persistent abdominal complaints and vomiting during a cruise［J］.Med Klin，2001，96(2):735.

［4］Lassandro F，Gagliardi N，Scuderi M，et al.Gallstone iles analysis of radiological findings in 27 patients［J］.Eur J Radiol，2004，50(1): 23-29.