肖志軍 彭安錦 葉永健 胡新文 羅志勇 劉葉 黃美華

（江西省遂川縣人民醫(yī)院 遂川343900）

我科在7年間共收治鼻出血住院患者150例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 資料 2005年1月～2011年12月我科收治鼻出血住院患者150例，其中男性98例，女性52例；年齡 12～85歲，12～54歲 64例，55～85歲 86例；首診我科57例，外院轉(zhuǎn)診93例；雙側(cè)16例，單側(cè)134例。本組150例中有高血壓病史及入院時(shí)測(cè)血壓過(guò)高者82例，且年齡均在50歲以上。鼻中隔前下方出血96例，下鼻甲出血5例，鼻中隔嵴突部位出血8例，鼻腔頂部出血3例，鼻腔后段出血16例。另外，確診為血液系統(tǒng)疾病10例，均為雙側(cè)鼻腔黏膜彌漫性出血；上頜竇出血壞死性息肉5例，出血部位均在中鼻道；鼻腔惡性腫瘤6例，出血均來(lái)自鼻腔腫物表面；鼻咽纖維血管瘤1例，出血部位在鼻腔后方。

1.2 方法 150例病例中作前鼻孔填塞的有128例，前后鼻孔聯(lián)合填塞的有22例。前鼻孔填塞時(shí)，患者取坐位，以1%丁卡因麻黃堿棉片充分收縮鼻腔，10～15 min后取出，先將凡士林紗條中間對(duì)疊約10 cm，然后將疊端送入后鼻孔，再將鼻外紗條的兩端上下分開(kāi)，使紗條在鼻腔內(nèi)呈一“袋”狀，再將另外的凡士林紗條按從后向前、從上到下的順序填入“袋”中，注意前后都要填緊。如果前鼻孔填塞后經(jīng)檢查仍有血液從咽壁往下流，則需再改用前后鼻孔聯(lián)合填塞。作后鼻孔填塞時(shí)，特別要注意的是后鼻孔填塞紗球一定要做成大小合適的錐形，這樣紗球才能緊緊地嵌入后鼻孔。另外后鼻孔紗球的牽引線引出鼻外后兩端要充分扎緊，使紗球在后鼻孔處不留縫隙。作鼻腔填塞止血后，常規(guī)使用抗生素和止血藥。精神特別緊張者可肌注安定，以消除其緊張情緒。對(duì)高血壓患者要同時(shí)使用降壓藥物。

2 結(jié)果

本組150例患者抽除鼻腔填塞紗條后均不再出血，全部達(dá)到了止血效果，其中2 d抽除填塞紗條的有68例，3 d抽除填塞紗條的有36例，4 d抽除填塞紗條的有24例，5 d抽除填塞紗條的有20例，6 d抽除填塞紗條的有2例。鼻腔填塞紗條后頭部出現(xiàn)脹痛的有42例，填塞側(cè)耳內(nèi)出現(xiàn)悶塞感的有63例，鼻部散發(fā)出臭氣味的有26例。共有121例患者出院后返院復(fù)診，均未見(jiàn)鼻腔粘連和鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。5例上頜竇出血壞死性息肉患者止血后行上頜竇根治手術(shù)；1例鼻咽纖維血管瘤患者止血后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行腫瘤摘除術(shù)；6例鼻腔惡性腫瘤患者止血后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院綜合治療；10例血液系統(tǒng)疾病患者止血后均轉(zhuǎn)本院血液內(nèi)科治療。本組病例在治療過(guò)程中有31例給予輸血治療，輸血量400～1 200 mL，平均（650±100）mL。

3 討論

引起鼻出血的原因很多，治療方法也有多種，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，不僅會(huì)加重患者的痛苦，甚至?xí)＜吧Ｄ壳芭R床上多采用前后鼻孔填塞術(shù)、血管結(jié)扎術(shù)和動(dòng)脈造影栓塞術(shù)等方法進(jìn)行治療，近年來(lái)也有采用鼻內(nèi)鏡下微波、激光和電凝術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)治療鼻出血。

基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療設(shè)備和器械缺乏，加上一般醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平較低，血管結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈造影栓塞術(shù)和鼻內(nèi)鏡下止血術(shù)等在許多基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前還很難開(kāi)展和應(yīng)用起來(lái)，因此，在這種情況下的鼻出血仍需要行鼻腔局部填塞止血。鼻腔填塞止血方法簡(jiǎn)單，材料易取，效果可靠，并發(fā)癥少。雖然近年來(lái)多種多樣的填塞材料使鼻腔填塞止血方法在選擇空間上逐漸擴(kuò)大[1]，但是，凡士林紗條鼻腔填塞仍是基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)耳鼻喉科醫(yī)生的首選。目前已發(fā)現(xiàn)，頑固性鼻出血大多數(shù)為動(dòng)脈性出血，而非靜脈出血或毛細(xì)血管滲血[2]。動(dòng)脈性出血壓力較大，壓緊的明膠海綿填塞后經(jīng)血液浸潤(rùn)可迅即液化后松脫，失去作用；此外，膨脹海綿等張力有限，對(duì)較大動(dòng)脈瘤樣出血或粗大血管出血作用同樣有限。而凡士林紗條質(zhì)地較硬，可層層局部加壓填塞，吸收血液后體積也無(wú)明顯變化，局部壓迫止血作用較持久，止血效果也好[3]。值得注意的是，本組150例鼻出血患者中，有93例是從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所和社區(qū)衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診來(lái)的，提示可能這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生目前還普遍沒(méi)有掌握鼻腔填塞凡士林紗條治療鼻出血這一常用的方法，因此，該方法應(yīng)該加緊在農(nóng)村醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普及和應(yīng)用。

兒童和青少年的鼻出血多數(shù)發(fā)生于鼻中隔前下方，而中老年者的鼻出血多發(fā)生于鼻腔后段，過(guò)去認(rèn)為中老年者出血多來(lái)自鼻咽靜脈叢出血，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)還是以鼻中隔后部動(dòng)脈出血較多見(jiàn)。在作鼻腔填塞時(shí)，首先要對(duì)患者給予安慰，使之鎮(zhèn)靜，因?yàn)榇罅砍鲅獣r(shí)患者常情緒緊張和感到恐懼。其次是要弄清是單側(cè)出血還是雙側(cè)出血，這樣在作鼻腔填塞時(shí)才能做到有的放矢。鼻腔填塞時(shí)表面麻醉要充分，盡量避免填塞時(shí)引起心、腦、肺等方面反應(yīng)的嚴(yán)重后果；在操作上要做到輕巧熟練，以免造成不必要的損傷及并發(fā)癥；填塞術(shù)后在抗感染、抗休克、輸氧、鎮(zhèn)靜、降血壓、臥床休息和全身的體格檢查等方面也是非常重要且必要的；填塞物的抽取時(shí)間要視出血量以及患者的具體情況而定，一般為48～72 h，出血量大者可延長(zhǎng)至5～6 d。懷疑有腫瘤的患者要做鼻部CT或MRI檢查，止血后再做活組織病理檢查；懷疑有血液系統(tǒng)疾病者要做血液方面的分析檢查；對(duì)懷疑有心肺腦血管方面和肝腎疾病者要做心電圖、胸片、B超、血糖、血脂、肝腎功能和頭顱CT或MRI等相關(guān)檢查；必要時(shí)要進(jìn)行會(huì)診，以便及早明確診斷，發(fā)現(xiàn)原發(fā)疾病，待病情穩(wěn)定后要及時(shí)轉(zhuǎn)入相關(guān)專科進(jìn)行治療。

[1]李清明,彭培宏.鼻腔填塞材料的選擇[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(8):508-510

[2]楊大章,程靖宇,韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(5):360-362

[3]張艷慧,樓正才.鼻出血填塞材料和部位的選擇[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2008,8(3):177