姚曉峰

（湖北省襄陽市中醫(yī)院 襄陽 441000）

門靜脈血栓形成（PVT）是肝炎后肝硬化行脾切除+斷流術后較為常見并發(fā)癥之一，血栓形成無疑增加門脈壓力，而斷流術后門靜脈壓力的高低很大程度上決定了術后是否再出血。因此預防術后門脈血栓形成對患者預后顯得尤為重要。2008年8月～2011年8月我科對40例斷流術后的患者采用血栓通粉針預防PVT，效果良好?，F(xiàn)報告如下：

1 對象與方法

1.1 一般資料 80例患者均為肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥，均有脾腫大、脾亢、食道靜脈曲張和上消化道出血史，術前彩超證實門脈系均無血栓形成。隨機分為兩組，治療組40例，男27例，女13例；年齡26～62歲，平均45.3歲；肝功能分級A級11例，B級29例。對照組40例，男24例，女16例；年齡21～66歲，平均43.9歲；肝功能A級13例，B級27例。兩組病例在病情、病程、年齡等方面無統(tǒng)計學差異。排除標準：（1）肝硬化合并肝癌、胰腺癌等其他惡性腫瘤行脾切除患者；（2）有其它腹部手術史或腹腔感染病史患者；（3）肝硬化合并結締組織疾病或血液系統(tǒng)疾??；（4）術前檢查發(fā)現(xiàn)肝功能在B級以上者或合并門靜脈血栓者；（5）手術后出現(xiàn)繼發(fā)腹腔或消化道出血并發(fā)癥患者。

1.2 方法 兩組均為擇期手術，氣管插管全麻下取左側肋緣下斜切口，術式均選擇脾切除術+選擇性賁門周圍血管離斷術。治療組術后第2天如果脾窩無活動性出血情況，停用止血藥，開始應用血栓通粉針500 mg靜脈滴注，每天1次，療程14 d。對照組僅停用止血藥，術后不用抗凝藥物。兩組血小板計數(shù)超過300×109/L或門靜脈系形成血栓者均給予口服阿斯匹林片（100 mg，1次/d）抗凝治療。兩組患者均在術前l(fā) d和術后3 d、7 d、14 d、28 d分別測定末梢血血小板計數(shù)，術前1周和術后2周測定凝血酶原時間，術前1 d及術后1周、2周測定D2聚體，術前l(fā)周及術后1周、2周、3個月彩超檢查門靜脈系統(tǒng)有無血栓形成。

1.3 統(tǒng)計學處理 計量資料以均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血小板計數(shù) 治療組與對照組術前血小板計數(shù)差異無明顯差別（P＞0.05）。手術后兩組血小板均逐漸上升，在2周達到高峰，2周后趨于平穩(wěn)；術后兩組間的血小板計數(shù)差異無明顯差別（P＞0.05）。見表l。

表1 兩組患者手術前后末梢血血小板計數(shù) （±S） ×109/L

表1 兩組患者手術前后末梢血血小板計數(shù) （±S） ×109/L

組別 n 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d 術后14 d 術后28 d治療組 40 49.23±9.22 73.34±18.66 126.48±22.23 237.53±7.45 435.20±10.33 213.15±33.64對照組 40 50.23±12.46 76.28±15.71 128.35±21.36 234.67±10.33 440.20±9.08 221.74±24.35

2.2 凝血酶原時間 手術前1周的凝血酶原時間治療組延長（4.23±1.56）s，對照組延長（4.19±1.68）s，無統(tǒng)計學差異；術后14 d治療組延長（2.25±1.51）s，對照組延長（2.26±1.49）s，亦無明顯差異（P＞0.05）。

2.3 D2聚體變化 手術前1 d兩組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；手術后 1周、2周，兩組均有顯著性差（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者手術前后D2聚體變化 （±S） μg/mL

表2 兩組患者手術前后D2聚體變化 （±S） μg/mL

組別 n 手術前1 d 手術后1周 手術后2周治療組 40 0.52±0.21 1.63±0.42 1.95±0.32對照組 40 0.63±0.15 5.18±0.46 6.47±0.52

2.4 血栓形成情況 治療組術后3個月內共發(fā)現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓形成3例，其中2例發(fā)生在術后1周，1例發(fā)生在術后1個月。對照組術后門靜脈系統(tǒng)形成血栓8例，均發(fā)生在術后1周左右，占20.0%，高于治療組7.5%，兩組存在顯著差異（P＜0.05）。

3 討論

在治療門脈高壓并上消化道出血方面，因斷流手術操作相對分流術簡單，且止血效果確切，無論是裘法祖倡導的脾切除加賁門周圍血管離斷術還是由同濟楊鎮(zhèn)教授提出的改進術式脾切除術+選擇性賁門周圍血管離斷術，術后PVT仍然是較為常見并發(fā)癥。術后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率統(tǒng)計數(shù)據(jù)不一，其中陳煒統(tǒng)計斷流手術后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率高達91.06%[1]。目前認為斷流術后血小板升高、門靜脈系統(tǒng)血液動力學改變、高血凝狀態(tài)及血管內膜損傷是血栓形成主要原因。而其中門靜脈系統(tǒng)血液動力學改變，即血流緩慢和串流在門靜脈血栓中起最重要作用[1]。全血黏度增高、術后門靜脈流速減緩是肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥斷流術后早期PVT形成易患因素，有研究表明門脈高壓癥患者脾切除加斷流術后全血黏度第1天即開始升高[2]。還有研究表明一些血管活性肽如內皮素與門靜脈血栓形成有關[3]，而內皮素是目前已知的最強效血管收縮肽，在調節(jié)門脈血管阻力、門脈血流量及門脈高壓癥的形成方面起重要作用。肝硬化患者凝血功能較差，術后早期使用抗凝劑有增加出血的風險。我們充分發(fā)揮中藥針劑在預防血栓形成上優(yōu)勢，獲得較好效果。血栓通粉針是從傳統(tǒng)活血化瘀中藥三七提取而來，主要含三七總皂甙，其具有明顯內皮素拮抗劑作用，并且可降低血液黏稠度，抑制血小板活化和聚集，從而具有抗血栓形成作用。鄧鵬等[4]研究認為肝硬化患者在行門靜脈高壓癥手術后，門靜脈血栓形成是多因素作用結果。我們觀察斷流術后血小板在術后2周達到高峰，在術后1個月左右降至正常范圍，而門靜脈血栓形成多在術后1周發(fā)現(xiàn)，此時血小板絕對數(shù)量并不高，提示血小板數(shù)量多少與門脈血栓形成無明顯相關性。使用血栓通后對于血小板數(shù)量影響并不大，凝血酶原時間兩組有所降低，但治療組術后D2聚體升高幅度明顯低于對照組，兩組有顯著差異。結果門靜脈系統(tǒng)血栓形成幾率明顯低于對照組，提示血栓通粉針在門靜脈高壓脾切除術后預防PVT有良好的效果，有著較好的運用價值。

[1]陳煒.脾切除斷流術后脾靜脈和門靜脈血栓形成發(fā)生率為多少?是什么原因?能否預防[J]?外科理論與實踐,2009,14（1）:90-91

[2]陳強譜,杜敏慶,邊風國,等.斷流術病人的血液流變學變化[J].中華實驗外科雜志,1995,12（1）:21-22

[3]馮延昌,劉志民,楊維儉,等.門靜脈高壓癥脾切除術后患者血漿ET變化與門靜脈血栓形成的關系[J].山東醫(yī)藥,2002,42（3）:4-6

[4]鄧鵬,鄧美海,湯照峰,等.可溶性P-選擇素對肝硬化門靜脈高壓術后門靜脈血栓形成的影響 [J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2007,12（5）:328-330