文培桂，文芳聰，陳 霞

（湘雅萍礦合作醫(yī)院耳鼻咽喉科，江西 萍鄉(xiāng) 337003）

從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，鼻內(nèi)鏡手術(shù)逐步在全國(guó)范圍廣泛推廣，各級(jí)醫(yī)院都開(kāi)展鼻內(nèi)鏡手術(shù)，但療效不盡相同，由于手術(shù)水平和慢性鼻竇炎的疾病特點(diǎn)，有一定數(shù)量的鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者復(fù)發(fā)，須再次行修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)相對(duì)于首次鼻內(nèi)鏡手術(shù)，面臨著正常解剖結(jié)構(gòu)的缺失、常用手術(shù)標(biāo)志變形和紊亂不清的問(wèn)題，術(shù)中較難準(zhǔn)確定位，容易迷失方向，損失正常結(jié)構(gòu)，造成并發(fā)癥的發(fā)生。湘雅萍礦合作醫(yī)院2007年3月至2010年3月對(duì)38例復(fù)發(fā)性鼻竇炎行修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)及綜合治療，取得了較好的療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組38例復(fù)發(fā)性鼻竇炎患者，男24例，女14例，年齡24～68歲，平均年齡42.3歲。其中有前期上頜竇根治手術(shù)史14例，前期鼻內(nèi)鏡手術(shù)史24例，2次以上鼻內(nèi)鏡手術(shù)史6例，其中2例有3次鼻內(nèi)鏡手術(shù)史，1例有10次手術(shù)史（包括單純的鼻息肉切除手術(shù)史）。術(shù)前檢查見(jiàn)單純竇口阻塞11例，合并有鼻息肉及鼻腔粘連有23例，同時(shí)合并鼻中隔偏曲有2例，鼻腔鼻息肉病2例。按照中華耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行分型，38例患者均為Ⅲ型。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均使用口服抗生素，口服糖皮質(zhì)激素，鼻噴糖皮質(zhì)激素，黏液促排劑（吉諾通）7d，再行鼻竇CT檢查（冠狀位加水平位），綜合評(píng)估鼻竇鼻腔情況，確定手術(shù)方式。完善全身檢查，血糖控制在8.0mmol·L－1以下，血壓控制在140／90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下，手術(shù)全部按全身麻醉準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方式

患者全部在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，根據(jù)病情是否行鼻中隔矯正術(shù)，在0°鏡下切除鼻腔前段息肉，如果有下鼻甲肥厚的患者先行下鼻甲骨折外移或者下鼻甲成型術(shù)，切除后鼻孔息肉，對(duì)于中鼻甲肥厚的用15#刀片切開(kāi)中鼻甲前端，剝離中鼻甲骨，在黏膜下切除部分中鼻甲，完成中鼻甲成形術(shù)，形成進(jìn)入中鼻道的入口。在下鼻甲的上緣探查上頜竇的入口，開(kāi)放上頜竇開(kāi)口，在上頜竇開(kāi)口的上緣尋找眶下嵴，沿眶下嵴向上尋找眶紙板，沿眶紙板從前向后，或從后向前逐步開(kāi)放篩房，再根據(jù)病情采取各種特殊的手術(shù)方式。

在70°鏡下無(wú)法全部清除上頜竇息肉的時(shí)候，可以行鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)［2］（endoscopic nasal lateral wall dissection，ENLWD）（本組2例）:手術(shù)在0°鏡下進(jìn)行，從下鼻甲前端作一弧形切口至骨面，從下鼻甲骨下方將黏膜瓣剝離至鼻淚管口，下鼻甲骨上方剝離至上頜竇開(kāi)口前緣，剪斷下鼻甲骨向內(nèi)側(cè)推移，用電鉆或骨挫打開(kāi)鼻腔外側(cè)鼻骨質(zhì)，暴露黏膜，向后剝離至鼻淚管，清除鼻淚管表面骨質(zhì)，分離鼻淚管，將鼻淚管和鼻腔外側(cè)鼻黏膜瓣一起內(nèi)移，切開(kāi)上頜竇內(nèi)側(cè)壁黏膜，暴露上頜竇腔，清除上頜竇腔中的病變，將下鼻甲黏膜瓣復(fù)位，將切口對(duì)位縫合［3］。

修正性額竇引流術(shù)（本組8例）:0°鏡下先切除中鼻道息肉，行前組篩房開(kāi)放，再切除未開(kāi)放的鼻丘氣房，充分暴露眶紙板及中鼻甲根部附著處，如果前后徑較窄，這種手術(shù)方式無(wú)法充分引流額竇時(shí)，可以從鼻丘前壁切開(kāi)，切除額竇內(nèi)側(cè)的中鼻甲前部，必要時(shí)可以借助內(nèi)鏡骨鉆，從前直接開(kāi)放額竇口，將鼻丘處的鼻腔黏膜貼覆在額隱窩的后壁，用膨脹海綿剪成額隱窩形狀填塞在額竇口，支撐黏膜，膨脹海綿中注射地塞米松溶液，減輕黏膜水腫。

鼻內(nèi)鏡下鼻腔根治性手術(shù)（本組3例）:術(shù)中切除中鼻道息肉，將息肉樣變的中鼻甲黏膜徹底切除，充分開(kāi)放篩竇黏膜，將竇腔息肉樣變的黏膜全部切除干凈，切除后組篩竇，切除息變的上鼻甲，在下鼻甲黏膜下切除部分纖維組織，完成下鼻甲成形術(shù)，將鼻腔息肉樣變的黏膜予以切除。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)行抗生素，止血藥治療，同時(shí)運(yùn)用糖皮質(zhì)激素，術(shù)后第2天拔出鼻腔填塞物，術(shù)后第4天開(kāi)始行鼻腔沖洗，術(shù)后第6天開(kāi)始第1次鼻腔清理，出院后1個(gè)月每7d復(fù)查1次，2～3個(gè)月每2周復(fù)查1次。4～6個(gè)月每1個(gè)月復(fù)查1次。術(shù)后常規(guī)隨診1年以上。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)［1］。治愈:癥狀消除，內(nèi)鏡檢查竇口開(kāi)放良好，黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物；好轉(zhuǎn):癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查見(jiàn)竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織增生，有少量膿性分泌物；無(wú)效:癥狀無(wú)改善，內(nèi)鏡檢查見(jiàn)術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

2 結(jié)果

2.1 總體療效

本組38例患者均一次完成，術(shù)后不程度出現(xiàn)頭痛，鼻腔脹痛，抽出鼻腔填塞物后癥狀好轉(zhuǎn)至緩解。38例患者均隨訪1年以上，其中24例治愈，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效6例，治療有效率為84.21%（32／38）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

本組38例患者有6例出現(xiàn)眶周血腫，7d后逐步吸收，無(wú)視力下降，無(wú)眼球活動(dòng)障礙，無(wú)腦脊液鼻漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)大出血等情況。

3 討論

復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉病因較多，也比較復(fù)雜，與變態(tài)反應(yīng)、鼻竇解剖變異、病變范圍、前期手術(shù)次數(shù)、手術(shù)者技巧、術(shù)后處理（包括患者的依從性）、黏膜病變、免疫缺陷等因素有關(guān)，其中手術(shù)操作的正確與否以及是否在術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的綜合治療，對(duì)療效的影響亦很大。治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉首先要分析鼻竇炎復(fù)發(fā)的原因，能合理的針對(duì)復(fù)發(fā)的原因采取合理的治療，就能取得較好的療效。在行CT檢查之前，先行藥物治療（包括抗生素、口服糖皮質(zhì)激素、鼻噴糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑及鼻腔沖洗液）7d，將炎性水腫的鼻腔黏膜水腫成分減輕，將鼻腔炎癥減到最輕，再行CT檢查（水平位和冠狀位），可以清楚地了解術(shù)腔病變的情況和結(jié)構(gòu)的變化，如中鼻甲、篩竇、上頜竇口、蝶竇、額竇的位置，與前鼻孔的距離，上頜竇、篩竇、蝶竇的大小和骨質(zhì)的情況，同時(shí)也可以了解是否存在Haller’s氣房、Onodi氣房等解剖學(xué)變異，結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查確定需要手術(shù)的部位、范圍，再行手術(shù)治療。先行圍手術(shù)期處理以后再行副鼻竇的CT掃描，在很大程度上能減小手術(shù)的范圍，術(shù)前得處理在術(shù)中很大程度上減少出血量，同時(shí)手術(shù)中能更好地找手術(shù)標(biāo)志。

治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎的修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，相對(duì)于首次鼻內(nèi)鏡手術(shù)，有解剖結(jié)構(gòu)不清楚、手術(shù)標(biāo)志缺失的難度。但認(rèn)真的分析仍然可以取得較高的成功率，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。M.May等［4］提出6個(gè)解剖標(biāo)志中鼻道前穹窿、中鼻甲前上附著處、上頜竇自然口、眶底嵴、紙樣板、蝶竇頂作為再次鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的參考，辨清標(biāo)志，特別是中鼻道前穹隆、上頜竇開(kāi)口和后鼻孔上穹隆，對(duì)再次手術(shù)非常重要。在術(shù)中首先切除鼻腔息肉樣變的軟組織，尋找骨質(zhì)，在骨質(zhì)中尋找手術(shù)標(biāo)志，先形成鼻腔形態(tài)，結(jié)合CT逐步切除各組鼻竇，如常規(guī)經(jīng)鼻內(nèi)鏡下無(wú)法處理的復(fù)發(fā)性上頜竇病變，可采用ENLWD入路，該術(shù)式有視野寬的優(yōu)點(diǎn)，可以充分顯露整個(gè)上頜竇腔，包括淚前隱窩和齒槽隱窩，便于上頜竇病變的觀察和處理，無(wú)死角，同時(shí)可以保留下鼻甲和鼻淚管，維護(hù)鼻腔和淚道的形態(tài)和功能［3］。再手術(shù)中額竇病變可采用修正性鼻內(nèi)額竇引流術(shù)，在手術(shù)前要比較前后2次的CT檢查，確定前次手術(shù)的范圍，及未開(kāi)放的氣房，全面了解是否為醫(yī)原性額竇炎，術(shù)中操作仔細(xì)，避免造成過(guò)度損傷，該術(shù)式能在直視下開(kāi)放額竇，特別是對(duì)于骨質(zhì)較硬的患者，當(dāng)在30°鏡下不能順利開(kāi)放額竇口時(shí)，可以順利的開(kāi)放，本組修正性鼻內(nèi)鏡額竇引流術(shù)不包括DrafⅢ型手術(shù)及改良式Lothrop手術(shù)。鼻內(nèi)鏡下根治性手術(shù)是針對(duì)于多次鼻內(nèi)鏡手術(shù)開(kāi)放鼻竇，因骨炎、及鼻息肉病再次增生的患者，對(duì)于鼻腔鼻竇息肉樣的黏膜均予以切除，保留下鼻甲及中鼻甲的骨形態(tài)。在本組研究中，鼻內(nèi)鏡鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)（ENLWD）2例，修正性鼻內(nèi)額竇引流術(shù)8例，鼻內(nèi)鏡下根治性手術(shù)3例，均取得較好的療效。

鼻竇炎、鼻息肉的修正性手術(shù)是整體治療方案中的第2步，手術(shù)后緊接著的就是上皮再生恢復(fù)階段，術(shù)腔上皮化是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中術(shù)腔上皮肉芽組織過(guò)度增生，包括囊泡、息肉、結(jié)締組織等，使術(shù)腔不能完全上皮化，局部甚至完全堵塞竇口，使手術(shù)失敗。術(shù)后的藥物治療能促進(jìn)術(shù)腔的正常上皮化，減輕術(shù)腔的水腫，減少術(shù)腔黏膜的過(guò)度增生，術(shù)后定期隨訪，在鼻內(nèi)鏡下清理對(duì)竇口引流有影響的增生組織，對(duì)不影響引流的息肉、囊泡的組織不予過(guò)度干預(yù)。特別是行修正性鼻內(nèi)額竇手術(shù)，額竇口黏膜水腫，增生，在前鼻鏡下不易發(fā)現(xiàn)，竇口小，輕度的水腫增生同樣能將竇口阻塞，局部糖皮質(zhì)激素運(yùn)用能減輕局部水腫，要求每周復(fù)查3個(gè)月。所有病例均同時(shí)行鼻腔沖洗，將鼻腔分泌物排出，減輕分泌物對(duì)鼻腔黏膜的影響。

在治療鼻竇炎的同時(shí)，亦要同時(shí)治療合并的疾病，包括過(guò)敏性鼻炎、胃食道反流等疾病，能大大地減輕慢性鼻竇炎復(fù)發(fā)。

總之，在治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎的過(guò)程中，純熟的鼻內(nèi)鏡手術(shù)技巧，熟悉的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)中仔細(xì)操作，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前術(shù)后的綜合治療是提高復(fù)發(fā)性鼻竇炎成功的前提，這樣才能取得較好的療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻－鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1997年，?？冢跩］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（1）:134.

［2］周兵，韓德民，催順九，等.鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術(shù)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（8）:743－748.

［3］文培桂，文芳聰 .鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)入路治療上頜竇病變［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（21）:3963－3964.

［4］May M，Schaitkin B，Kay S L.Revision endo－scopic sinus surgery.Six friendly surgical land marks［J］.Laryngoscope，1994，104:766－767.