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復(fù)發(fā)性鼻竇炎的修正性手術(shù)及綜合治療

2012-08-15 00:53:10文培桂文芳聰
實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2012年1期
關(guān)鍵詞:鼻甲上頜鼻竇

文培桂,文芳聰,陳 霞

(湘雅萍礦合作醫(yī)院耳鼻咽喉科,江西 萍鄉(xiāng) 337003)

從20世紀(jì)90年代開(kāi)始,鼻內(nèi)鏡手術(shù)逐步在全國(guó)范圍廣泛推廣,各級(jí)醫(yī)院都開(kāi)展鼻內(nèi)鏡手術(shù),但療效不盡相同,由于手術(shù)水平和慢性鼻竇炎的疾病特點(diǎn),有一定數(shù)量的鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者復(fù)發(fā),須再次行修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù),修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)相對(duì)于首次鼻內(nèi)鏡手術(shù),面臨著正常解剖結(jié)構(gòu)的缺失、常用手術(shù)標(biāo)志變形和紊亂不清的問(wèn)題,術(shù)中較難準(zhǔn)確定位,容易迷失方向,損失正常結(jié)構(gòu),造成并發(fā)癥的發(fā)生。湘雅萍礦合作醫(yī)院2007年3月至2010年3月對(duì)38例復(fù)發(fā)性鼻竇炎行修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)及綜合治療,取得了較好的療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組38例復(fù)發(fā)性鼻竇炎患者,男24例,女14例,年齡24~68歲,平均年齡42.3歲。其中有前期上頜竇根治手術(shù)史14例,前期鼻內(nèi)鏡手術(shù)史24例,2次以上鼻內(nèi)鏡手術(shù)史6例,其中2例有3次鼻內(nèi)鏡手術(shù)史,1例有10次手術(shù)史(包括單純的鼻息肉切除手術(shù)史)。術(shù)前檢查見(jiàn)單純竇口阻塞11例,合并有鼻息肉及鼻腔粘連有23例,同時(shí)合并鼻中隔偏曲有2例,鼻腔鼻息肉病2例。按照中華耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行分型,38例患者均為Ⅲ型。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均使用口服抗生素,口服糖皮質(zhì)激素,鼻噴糖皮質(zhì)激素,黏液促排劑(吉諾通)7d,再行鼻竇CT檢查(冠狀位加水平位),綜合評(píng)估鼻竇鼻腔情況,確定手術(shù)方式。完善全身檢查,血糖控制在8.0mmol·L-1以下,血壓控制在140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下,手術(shù)全部按全身麻醉準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方式

患者全部在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù),根據(jù)病情是否行鼻中隔矯正術(shù),在0°鏡下切除鼻腔前段息肉,如果有下鼻甲肥厚的患者先行下鼻甲骨折外移或者下鼻甲成型術(shù),切除后鼻孔息肉,對(duì)于中鼻甲肥厚的用15#刀片切開(kāi)中鼻甲前端,剝離中鼻甲骨,在黏膜下切除部分中鼻甲,完成中鼻甲成形術(shù),形成進(jìn)入中鼻道的入口。在下鼻甲的上緣探查上頜竇的入口,開(kāi)放上頜竇開(kāi)口,在上頜竇開(kāi)口的上緣尋找眶下嵴,沿眶下嵴向上尋找眶紙板,沿眶紙板從前向后,或從后向前逐步開(kāi)放篩房,再根據(jù)病情采取各種特殊的手術(shù)方式。

在70°鏡下無(wú)法全部清除上頜竇息肉的時(shí)候,可以行鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)[2](endoscopic nasal lateral wall dissection,ENLWD)(本組2例):手術(shù)在0°鏡下進(jìn)行,從下鼻甲前端作一弧形切口至骨面,從下鼻甲骨下方將黏膜瓣剝離至鼻淚管口,下鼻甲骨上方剝離至上頜竇開(kāi)口前緣,剪斷下鼻甲骨向內(nèi)側(cè)推移,用電鉆或骨挫打開(kāi)鼻腔外側(cè)鼻骨質(zhì),暴露黏膜,向后剝離至鼻淚管,清除鼻淚管表面骨質(zhì),分離鼻淚管,將鼻淚管和鼻腔外側(cè)鼻黏膜瓣一起內(nèi)移,切開(kāi)上頜竇內(nèi)側(cè)壁黏膜,暴露上頜竇腔,清除上頜竇腔中的病變,將下鼻甲黏膜瓣復(fù)位,將切口對(duì)位縫合[3]。

修正性額竇引流術(shù)(本組8例):0°鏡下先切除中鼻道息肉,行前組篩房開(kāi)放,再切除未開(kāi)放的鼻丘氣房,充分暴露眶紙板及中鼻甲根部附著處,如果前后徑較窄,這種手術(shù)方式無(wú)法充分引流額竇時(shí),可以從鼻丘前壁切開(kāi),切除額竇內(nèi)側(cè)的中鼻甲前部,必要時(shí)可以借助內(nèi)鏡骨鉆,從前直接開(kāi)放額竇口,將鼻丘處的鼻腔黏膜貼覆在額隱窩的后壁,用膨脹海綿剪成額隱窩形狀填塞在額竇口,支撐黏膜,膨脹海綿中注射地塞米松溶液,減輕黏膜水腫。

鼻內(nèi)鏡下鼻腔根治性手術(shù)(本組3例):術(shù)中切除中鼻道息肉,將息肉樣變的中鼻甲黏膜徹底切除,充分開(kāi)放篩竇黏膜,將竇腔息肉樣變的黏膜全部切除干凈,切除后組篩竇,切除息變的上鼻甲,在下鼻甲黏膜下切除部分纖維組織,完成下鼻甲成形術(shù),將鼻腔息肉樣變的黏膜予以切除。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)行抗生素,止血藥治療,同時(shí)運(yùn)用糖皮質(zhì)激素,術(shù)后第2天拔出鼻腔填塞物,術(shù)后第4天開(kāi)始行鼻腔沖洗,術(shù)后第6天開(kāi)始第1次鼻腔清理,出院后1個(gè)月每7d復(fù)查1次,2~3個(gè)月每2周復(fù)查1次。4~6個(gè)月每1個(gè)月復(fù)查1次。術(shù)后常規(guī)隨診1年以上。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[1]。治愈:癥狀消除,內(nèi)鏡檢查竇口開(kāi)放良好,黏膜上皮化,無(wú)膿性分泌物;好轉(zhuǎn):癥狀明顯改善,內(nèi)鏡檢查見(jiàn)竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織增生,有少量膿性分泌物;無(wú)效:癥狀無(wú)改善,內(nèi)鏡檢查見(jiàn)術(shù)腔粘連,竇口狹窄或閉鎖,息肉形成,有膿性分泌物。

2 結(jié)果

2.1 總體療效

本組38例患者均一次完成,術(shù)后不程度出現(xiàn)頭痛,鼻腔脹痛,抽出鼻腔填塞物后癥狀好轉(zhuǎn)至緩解。38例患者均隨訪1年以上,其中24例治愈,好轉(zhuǎn)8例,無(wú)效6例,治療有效率為84.21%(32/38)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

本組38例患者有6例出現(xiàn)眶周血腫,7d后逐步吸收,無(wú)視力下降,無(wú)眼球活動(dòng)障礙,無(wú)腦脊液鼻漏等嚴(yán)重并發(fā)癥,無(wú)大出血等情況。

3 討論

復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉病因較多,也比較復(fù)雜,與變態(tài)反應(yīng)、鼻竇解剖變異、病變范圍、前期手術(shù)次數(shù)、手術(shù)者技巧、術(shù)后處理(包括患者的依從性)、黏膜病變、免疫缺陷等因素有關(guān),其中手術(shù)操作的正確與否以及是否在術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的綜合治療,對(duì)療效的影響亦很大。治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉首先要分析鼻竇炎復(fù)發(fā)的原因,能合理的針對(duì)復(fù)發(fā)的原因采取合理的治療,就能取得較好的療效。在行CT檢查之前,先行藥物治療(包括抗生素、口服糖皮質(zhì)激素、鼻噴糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑及鼻腔沖洗液)7d,將炎性水腫的鼻腔黏膜水腫成分減輕,將鼻腔炎癥減到最輕,再行CT檢查(水平位和冠狀位),可以清楚地了解術(shù)腔病變的情況和結(jié)構(gòu)的變化,如中鼻甲、篩竇、上頜竇口、蝶竇、額竇的位置,與前鼻孔的距離,上頜竇、篩竇、蝶竇的大小和骨質(zhì)的情況,同時(shí)也可以了解是否存在Haller’s氣房、Onodi氣房等解剖學(xué)變異,結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查確定需要手術(shù)的部位、范圍,再行手術(shù)治療。先行圍手術(shù)期處理以后再行副鼻竇的CT掃描,在很大程度上能減小手術(shù)的范圍,術(shù)前得處理在術(shù)中很大程度上減少出血量,同時(shí)手術(shù)中能更好地找手術(shù)標(biāo)志。

治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎的修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù),相對(duì)于首次鼻內(nèi)鏡手術(shù),有解剖結(jié)構(gòu)不清楚、手術(shù)標(biāo)志缺失的難度。但認(rèn)真的分析仍然可以取得較高的成功率,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。M.May等[4]提出6個(gè)解剖標(biāo)志中鼻道前穹窿、中鼻甲前上附著處、上頜竇自然口、眶底嵴、紙樣板、蝶竇頂作為再次鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的參考,辨清標(biāo)志,特別是中鼻道前穹隆、上頜竇開(kāi)口和后鼻孔上穹隆,對(duì)再次手術(shù)非常重要。在術(shù)中首先切除鼻腔息肉樣變的軟組織,尋找骨質(zhì),在骨質(zhì)中尋找手術(shù)標(biāo)志,先形成鼻腔形態(tài),結(jié)合CT逐步切除各組鼻竇,如常規(guī)經(jīng)鼻內(nèi)鏡下無(wú)法處理的復(fù)發(fā)性上頜竇病變,可采用ENLWD入路,該術(shù)式有視野寬的優(yōu)點(diǎn),可以充分顯露整個(gè)上頜竇腔,包括淚前隱窩和齒槽隱窩,便于上頜竇病變的觀察和處理,無(wú)死角,同時(shí)可以保留下鼻甲和鼻淚管,維護(hù)鼻腔和淚道的形態(tài)和功能[3]。再手術(shù)中額竇病變可采用修正性鼻內(nèi)額竇引流術(shù),在手術(shù)前要比較前后2次的CT檢查,確定前次手術(shù)的范圍,及未開(kāi)放的氣房,全面了解是否為醫(yī)原性額竇炎,術(shù)中操作仔細(xì),避免造成過(guò)度損傷,該術(shù)式能在直視下開(kāi)放額竇,特別是對(duì)于骨質(zhì)較硬的患者,當(dāng)在30°鏡下不能順利開(kāi)放額竇口時(shí),可以順利的開(kāi)放,本組修正性鼻內(nèi)鏡額竇引流術(shù)不包括DrafⅢ型手術(shù)及改良式Lothrop手術(shù)。鼻內(nèi)鏡下根治性手術(shù)是針對(duì)于多次鼻內(nèi)鏡手術(shù)開(kāi)放鼻竇,因骨炎、及鼻息肉病再次增生的患者,對(duì)于鼻腔鼻竇息肉樣的黏膜均予以切除,保留下鼻甲及中鼻甲的骨形態(tài)。在本組研究中,鼻內(nèi)鏡鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)(ENLWD)2例,修正性鼻內(nèi)額竇引流術(shù)8例,鼻內(nèi)鏡下根治性手術(shù)3例,均取得較好的療效。

鼻竇炎、鼻息肉的修正性手術(shù)是整體治療方案中的第2步,手術(shù)后緊接著的就是上皮再生恢復(fù)階段,術(shù)腔上皮化是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中術(shù)腔上皮肉芽組織過(guò)度增生,包括囊泡、息肉、結(jié)締組織等,使術(shù)腔不能完全上皮化,局部甚至完全堵塞竇口,使手術(shù)失敗。術(shù)后的藥物治療能促進(jìn)術(shù)腔的正常上皮化,減輕術(shù)腔的水腫,減少術(shù)腔黏膜的過(guò)度增生,術(shù)后定期隨訪,在鼻內(nèi)鏡下清理對(duì)竇口引流有影響的增生組織,對(duì)不影響引流的息肉、囊泡的組織不予過(guò)度干預(yù)。特別是行修正性鼻內(nèi)額竇手術(shù),額竇口黏膜水腫,增生,在前鼻鏡下不易發(fā)現(xiàn),竇口小,輕度的水腫增生同樣能將竇口阻塞,局部糖皮質(zhì)激素運(yùn)用能減輕局部水腫,要求每周復(fù)查3個(gè)月。所有病例均同時(shí)行鼻腔沖洗,將鼻腔分泌物排出,減輕分泌物對(duì)鼻腔黏膜的影響。

在治療鼻竇炎的同時(shí),亦要同時(shí)治療合并的疾病,包括過(guò)敏性鼻炎、胃食道反流等疾病,能大大地減輕慢性鼻竇炎復(fù)發(fā)。

總之,在治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎的過(guò)程中,純熟的鼻內(nèi)鏡手術(shù)技巧,熟悉的解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)中仔細(xì)操作,是手術(shù)成功的關(guān)鍵,術(shù)前術(shù)后的綜合治療是提高復(fù)發(fā)性鼻竇炎成功的前提,這樣才能取得較好的療效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年,??冢跩].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(1):134.

[2]周兵,韓德民,催順九,等.鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(8):743-748.

[3]文培桂,文芳聰 .鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)入路治療上頜竇病變[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(21):3963-3964.

[4]May M,Schaitkin B,Kay S L.Revision endo-scopic sinus surgery.Six friendly surgical land marks[J].Laryngoscope,1994,104:766-767.

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