陳魏妹

肥厚性硬腦膜炎 (hypertrophic cranial pachy－meningitis，HCP)屬罕見疾病，以硬腦膜局限性或彌漫性增厚或纖維化為主要特點，其病因多樣，臨床表現(xiàn)多樣，易誤診漏診，應予重視?，F(xiàn)將本科診斷的1例報道如下，并結(jié)合文獻分析其病因、臨床表現(xiàn)、影像學、病理學特征及治療。

1 病例簡介

患者，女，66歲。頭痛6個月，加重10d于2010－11－17入院。患者于6個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈，進行性加重伴嘔吐、低熱，體溫37.2～37.2℃，伴有焦慮。逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞。期間曾到當?shù)仄渌t(yī)院及上級醫(yī)院就診，診斷不明，給予對癥治療，治療效果差，病情反復，5個月前顱腦CT無異常，1月前顱腦MRI顯示腦積水、髓質(zhì)水腫，小腦有受壓下疝跡象。近10d頭痛進行性加重，尤其在下午及夜間頭痛較劇烈，以前額部明顯，頭痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐。發(fā)病以來，情緒不穩(wěn)，有明顯焦慮，睡眠差，大小便正常。既往健康，無慢性關節(jié)疼痛史，無慢性咳嗽咳痰史，無結(jié)核病史及密切接觸史。入院體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查:意識恍惚，可正確回答問題，雙側(cè)眼底可見視盤邊界不清，小靜脈擴張，大動脈有包埋現(xiàn)象，提示眼底水腫征象，雙眼球外展稍受限，咽反射遲鈍，飲水嗆咳，聲音嘶啞，余腦神經(jīng)無明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征 (+)，頸抵抗，克尼格氏征 (－)。11月26日腦脊液檢查示:顱內(nèi)壓210mm H2O，白細胞數(shù)48×106/L，單核60%，分葉核40%，蛋白為0.26 g/L，潘氏試驗 (+)，葡萄糖4.10mmol/L，未見瘤細胞，腦脊液抗酸染色、革蘭氏染色和墨汁染色等均無異常，血常規(guī):白細胞10.27×109/L，血沉為82mm/h，纖維蛋白原為6.66g/L;余血風濕全套、肝腎功能、各種腫瘤標志物等均無異常。11月29日行顱腦增強磁共振示:后顱凹及小腦幕區(qū)腦膜異常強化，腦積水。診斷考慮腦膜炎，腦脊液檢查不支持細菌性腦膜炎，因病程遷延時間較長，不支持病毒性腦膜炎，但結(jié)核性腦膜炎不能完全排除，遂給予脫水、抗結(jié)核、抗炎、抗焦慮治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，頭痛無明顯改善。12月15日復查腦脊液示:顱內(nèi)壓＞300mm H2O，白細胞數(shù)8×106/L，蛋白:0.26g/L，IgA ＜0.7g/L，IgM ＜0.04g/L，IgG 0.34g/L，葡萄糖3.5mmol/L，真菌檢測 (－)，腦脊液抗酸染色、革蘭氏染色和墨汁染色等均無異常。復查增強顱腦MRI無明顯改變。請上海華山醫(yī)院專家會診，考慮HCP，遂給予甲潑尼龍250mg，1次/d治療，治療5d后患者頭痛明顯減輕，激素逐漸減量，15d后改為潑尼松口服，同時給予硫唑嘌呤聯(lián)合治療。2011－01－22頭痛癥狀基本消失，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復查顱腦MRI:后顱凹硬腦膜仍有強化，與前相比腦室系統(tǒng)大小恢復正常。復查腦脊液:顱內(nèi)壓150mm H2O，白細胞數(shù)4×106/L，蛋白為2.6 g/L，潘氏試驗 (+)，葡萄糖3.30mmol/L。

2 討論

HCP根據(jù)病因可分為繼發(fā)性與特發(fā)性兩大類，繼發(fā)性HCP的病因包括炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤及風濕性關節(jié)炎、結(jié)節(jié)病、韋格納肉芽腫 (Wegerner肉芽腫)等免疫性疾?。?］。原發(fā)性HCP為目前仍找不到明確病因的HCP，也稱特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎 (IHCP)，其病理改變?yōu)橛材X膜成熟淋巴細胞、漿細胞和上皮樣細胞浸潤，以淋巴細胞為主［2］。

HCP的臨床表現(xiàn)多種多樣:HCP可發(fā)生于任何年齡，但以40歲后發(fā)病最為多見，高峰發(fā)病年齡為50～60歲，男性略高于女性，頭痛為HCP最常見首發(fā)癥狀，多為慢性，幾乎是必發(fā)癥狀，甚至是惟一癥狀［3］，多伴有惡心、嘔吐，可有發(fā)熱，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的各種表現(xiàn)，如視力減退、腦神經(jīng)病變、小腦功能障礙、癇性發(fā)作等癥狀［4］。腦神經(jīng)受累常出現(xiàn)復視、眼球運動異常、飲水嗆咳、吞咽困難和視力下降等臨床癥狀。其主要病理機制是肥厚的硬腦膜導致腦神經(jīng)穿出顱骨處的間隙變窄，使腦神經(jīng)受壓以及炎性細胞浸潤神經(jīng)外膜、顱內(nèi)壓升高及因硬腦膜肥厚導致循環(huán)障礙進而導致神經(jīng)系統(tǒng)受損［5］。同時也可出現(xiàn)梗阻性腦積水、靜脈竇血栓形成、腦動脈閉塞等病理改變，從而出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)。本例患者早期僅表現(xiàn)頭痛，且進行加重，經(jīng)對癥治療無效，晚期出現(xiàn)眼球運動障礙及聲音嘶啞、飲水嗆咳等腦神經(jīng)受損癥狀，與IHCP的臨床特點相符。

HCP的典型病理改變?yōu)?硬腦膜由致密纖維組織明顯增生，伴炎性細胞的浸潤，如淋巴細胞、漿細胞，10%患者有肉芽腫樣改變。盡管病理組織學檢查是確診HCP的金標準［6］，病理活檢是最后確診依據(jù)，但進行病理組織活檢創(chuàng)傷大，臨床不易進行，尤其是一些基層醫(yī)院更是沒有條件進行。而影像學檢查是目前診斷IHCP的最重要手段，特別是MRI增強掃描是評價病變范圍和嚴重程度，以及追蹤觀察治療效果的主要方法［7］，MRI由于具有多軸位成像、高軟組織分辨率及無顱底區(qū)骨偽影等優(yōu)勢，能更好地顯示病變。本病的顱腦MRI特點為:沿大腦鐮、小腦幕、顱底或顱頂內(nèi)板下硬腦膜呈局限性或彌漫性增厚，彌漫性肥厚為線條狀或結(jié)節(jié)狀，肥厚的硬腦膜呈等T1、長T2信號，增強掃描可見強化，T1加權像更明顯，一般以硬腦膜的蛛網(wǎng)膜側(cè)強化最明顯，強化影與纖維組織的增生及炎癥反應有關。本例患者早期曾行顱腦CT無異常，入院前行顱腦MRI顯示腦積水、髓質(zhì)水腫，小腦有受壓下疝跡象，入院后3次增強顱腦磁共振均顯示后顱凹及小腦幕區(qū)腦膜異常強化，符合IHCP的影像學特征。

在臨床表現(xiàn)方面，本病易與多種疾病混淆。該病常因首發(fā)癥狀為頭痛、惡心、嘔吐，而無定位體征等而容易導致誤診為:(1)結(jié)核性腦膜炎:表現(xiàn)為慢性頭痛，伴午后低熱、盜汗，腦脊液可有蛋白增高，并容易引起粘連。通過仔細詢問病史，行結(jié)核菌素試驗，影像學檢查及腦脊液檢查等診斷。(2)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤:可因腫瘤侵襲腦膜，或瘤體擴大導致顱內(nèi)壓慢性增高，出現(xiàn)慢性頭痛，該類患者，多可找到原發(fā)腫瘤，影像學MRI等可明確。(3)偏頭痛:間斷出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)頭痛，反復發(fā)作，典型者有前驅(qū)癥狀，多無腦神經(jīng)損害，影像學檢查多無異常。(4)蛛網(wǎng)膜下隙出血?；颊哳^痛為急性發(fā)作，很少遷延不愈，腰椎穿刺可發(fā)現(xiàn)血性腦脊液。顱腦CT掃描即可顯示腦溝、腦池內(nèi)高密度。本例患者，因長期頭痛，伴有低熱，一度誤診為結(jié)核性腦膜炎，經(jīng)抗結(jié)核治療無好轉(zhuǎn)，通過多次顱腦MRI檢查進一步確診為IHCP。IHCP與自身免疫功能有關［8］，因此可用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。經(jīng)過大劑量激素沖擊治療后輔以長時間的免疫抑制劑治療，則可取得滿意的臨床及影像學效果。但糖皮質(zhì)激素治療雖然有效，但易復發(fā)，且容易形成依賴，多主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合應用治療。另外糖皮質(zhì)激素依賴性復發(fā)患者，再次糖皮質(zhì)激素沖擊治療仍有效。當硬腦膜局部或彌漫性肥厚明顯，且已出現(xiàn)腦實質(zhì)或神經(jīng)受壓癥狀時，可行手術治療，切除增厚的硬腦膜，術后輔以藥物治療，病情多可得到控制。本例患者經(jīng)甲潑尼松治療后好轉(zhuǎn)迅速，經(jīng)與免疫抑制劑硫唑嘌呤聯(lián)合治療隨訪一年未再復發(fā)。

本例患者以頭痛為主要臨床癥狀，后期出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞等癥狀，腦脊液呈非特異性改變，顱腦MRI顯示腦積水、髓質(zhì)水腫，小腦有受壓下疝跡象，增強顱腦磁共振均顯示后顱凹及小腦幕區(qū)腦膜異常強化、腦積水。經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)明確病因，診斷為IHCP。經(jīng)激素治療明顯好轉(zhuǎn)。本例患者病程6個月，雖多處診治，未能明確診斷，在本院也曾一度誤診為結(jié)核性腦膜炎。我們分析其原因有以下幾點:(1)關鍵是對HCP的認識不足;(2)沒有仔細分析病變的分布特點。因此提示我們對于原因不明的持續(xù)中重度頭痛患者，在抗炎、抗結(jié)核治療無效時應想到本病的可能，尤其是MRI增強顯示硬腦膜明顯增厚、強化等典型的影像學改變時要做出臨床診斷，病理檢查是確診的依據(jù)。但臨床做腦膜活檢難度很大，本研究認為，根據(jù)磁共振特征性改變，特別是當小腦幕和大腦鐮的硬腦膜兩側(cè)呈軌道樣強化，中心線無強化區(qū)，且在FLAIR上呈低信號改變時，即可做出臨床診斷。

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