賈寶霞，王東旭

1 病例簡介

患者，男，35歲，主因頜面部軟組織挫裂傷3h來我院就診?；颊呱袂逭Z利，查體合作，傷后無昏迷、惡心、嘔吐，既往體健，無過敏史。門診醫(yī)師給予清創(chuàng)縫合后，給予破傷風抗毒素 (TAT)1 500IU肌注。再次確認無過敏史，給予左前臂屈面皮內(nèi)作TAT過敏試驗，皮試結果陰性，常規(guī)于臀大肌外上部肌肉分次注射TAT 1 500IU，肌肉注射4h后注射部位出現(xiàn)一以注射點為中心，直徑約10cm不規(guī)則形紅斑，皮溫稍高，無腫脹，無壓痛，無硬結?；颊咴V局部稍有不適感，無疼痛?？紤]為注射部位感染，給予局部熱敷處理，1h后紅斑面積迅速增大至約20cm，無壓痛、腫脹及硬結，患者全身無其他不適主訴，生命體征平穩(wěn)。后詳細詢問家族史及病史，其父親有支氣管哮喘史及破傷風抗毒素過敏史?？紤]為破傷風注射后局部血清病反應，給予口服抗組胺藥物，紫外線局部照射，2d后，紅斑逐漸縮小，7d恢復正常。

2 討論

臨床所見TAT注射后不良反應通常為過敏性休克，僅極少數(shù)患者可出現(xiàn)局部血清病反應。血清病是一種典型的Ⅲ型變態(tài)反應，其致病機制為:機體對進入體內(nèi)的異種血清各抗原成分或作為半抗原的某些藥物與體內(nèi)蛋白結合形成的抗原性復合蛋白，均可產(chǎn)生抗體。當形成的抗體量略少于體內(nèi)尚未消失的抗原時，可形成沉積于血管壁上的免疫復合物，繼而激活補體系統(tǒng)，生成血管活性物質、中性粒細胞趨化因子等，造成局部充血與水腫，中性粒細胞的浸潤和溶酶體的蛋白分解酶的釋放，導致組織的炎癥與損傷。精制TAT是通過破傷風類毒素免疫馬匹的血漿，經(jīng)胃酶消化，用鹽析法制得的液體或凍干抗毒素球蛋白所得制劑，相對于人體而言，是一種異體蛋白，具有一定的抗原性，能誘導機體產(chǎn)生相應抗體。當大劑量短時間進入體內(nèi)時，可導致局部或全身的血清病反應。癥狀的發(fā)生和程度與接種途徑和注射血清劑量等因素有關［1］。

本病例出現(xiàn)時機為注射后4h，較一般TAT注射后局部血清病反應出現(xiàn)時間明顯提前。出現(xiàn)紅斑后給予熱敷，紅斑范圍迅速增大。追問患者個人史及家族史，患者之父有支氣管哮喘史及破傷風抗毒素過敏史。本病例提示，應在日后工作中注意:(1)破傷風抗毒素注射致局部血清病反應，遺傳因素可能為其病因之一。故注射前應詳細詢問病史及家族史，對于破傷風抗毒素過敏試驗陽性反應者，患者本人及其直系親屬曾有過敏史者，盡量采取人破傷風免疫球蛋白代替注射［2］。 (2)TAT注射后局部如出現(xiàn)紅斑，應仔細檢查，注意與注射部位感染相鑒別，肌肉注射后發(fā)生感染一般表現(xiàn)為注射部位紅腫、硬結，有疼痛感，紅腫較局限，皮溫較高;局部血清病反應主要表現(xiàn)為紅斑面積較大，無硬結，無疼痛，應待診斷明確后采取正確措施，不可盲目熱敷。(3)鑒于少數(shù)患者注射異種血清后同樣可引起TAT注射血清病反應，故雖無TAT過敏史，亦應特別注意有無血清病反應發(fā)生。(4)TAT使用說明書中注明:血清病主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結腫大、局部水腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。一般系在注射后7～14d發(fā)病 (延緩型)，亦有在注射后2～4d發(fā)病 (加速型)。本病例為注射后4h出現(xiàn)，表現(xiàn)為單純性紅斑，國內(nèi)外類似報道較少見，故應特別注意破傷風抗毒素注射后不良反應提前出現(xiàn)的可能。同時，應告知患者如幾日后注射區(qū)出現(xiàn)紅斑，瘙癢，腫脹等不適，應及時就診，以免延誤病情［3］。(5)發(fā)現(xiàn)并確定為TAT引起的局部血清病反應，應立即給予鈣劑或抗組胺藥物治療。

1 崔學軍，李煥杰.破傷風抗毒素脫敏致嚴重變態(tài)反應1例 ［J］.中國藥師，2006，9(4):344－345.

2 朱同麗.注射破傷風抗毒素致血管炎型變態(tài)反應2例原因分析及處理對策［J］.中國廠礦醫(yī)學，2008，10(5):621.

3 李鳳梅，唐英姿.破傷風抗毒素類血清樣反應1例［J］.實用醫(yī)藥雜志，2006，6(23):755.