周立新

（上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院 上海 201700）

1 門急診接診中的倫理問題

當(dāng)患者來到外科診室，外科接診的首位醫(yī)務(wù)人員的第一句問話，將彰顯所在醫(yī)院、科室的人文關(guān)懷?！澳茫≌堊?，您有什么狀況需要我?guī)湍俊边@樣開頭的第一句話，應(yīng)該會讓患者感到比較舒適；其次，外科醫(yī)務(wù)人員在詢問病史時，除了會詢問患者自身的經(jīng)濟狀況、家庭住址、聯(lián)系方式等基本信息以外，還會涉及患者不愿公開的、有關(guān)人格尊嚴(yán)的一些隱私。當(dāng)醫(yī)生詢問到這些內(nèi)容時，其他不相干的人員應(yīng)該回避。既使是普通的如急性闌尾炎患者，由于鑒別診斷的需要，也會涉及個人的許多問題，這些內(nèi)容對患者個人而言，也屬于隱私，患者有權(quán)希望沒有外人在場。

在給外科患者進(jìn)行體格檢查時，常常更需要注意私密性的問題。比如，給乳腺腫塊患者檢查時會需要暴露患者乳房等第二性器官；在做肛門檢查時，會涉及患者的性器官。這都是十分敏感的倫理問題。按有關(guān)要求，不僅無關(guān)人員應(yīng)該回避，而且醫(yī)患如為異性，應(yīng)要求有患者親屬或與患者同性別的其他醫(yī)務(wù)人員在場。病史采集時，應(yīng)當(dāng)注意東西方文化差異，中國傳統(tǒng)文化對數(shù)字量化概念比較模糊，如在詢問疾病病程的時間問題，問患者出現(xiàn)這樣的癥狀有多久了？患者往往回答：已經(jīng)很久了。但是臨床醫(yī)學(xué)要求確切的數(shù)字，因此醫(yī)生必須認(rèn)真詢問，合理提示但又不陷入“誘導(dǎo)患者”的泥潭。

隨著高、新、尖科學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，檢查和診斷的設(shè)備及技術(shù)不斷創(chuàng)新，細(xì)致、詳盡的充滿人性和人情的病史詢問及視、觸、叩、聽(或是望、聞、問、切)這一隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展而傳承不衰的最基礎(chǔ)的診斷方法和手段，正在逐漸被冰冷的檢查儀器設(shè)備所替代，或是日趨邊緣化。重設(shè)備和儀器檢查、唯技術(shù)論，這一現(xiàn)象在醫(yī)務(wù)人員中日益嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)患間的距離感、生疏感和不信任感也越來越突出?！吧铮睦恚鐣边@一新的醫(yī)學(xué)模式揭示了醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域的人性回歸和人文歸依，再次要求人們重拾最原始和基本的病史采集和體格檢查，并成為醫(yī)患零距離接觸和情感交流的一個重要方面。

2 外科入院病史采集中的倫理問題

外科入院病史采集除了比門診病史采集更為認(rèn)真、仔細(xì)以外還要注意以下幾方面內(nèi)容。

2.1 病史采集和體格檢查是溯真求源

病史采集和體格檢查貫穿于整個醫(yī)療服務(wù)過程，如何利用這一醫(yī)療行為進(jìn)行醫(yī)患間的交流與溝通，集中地反映了一位醫(yī)生的社會觀、文化觀、價值觀、道德觀和職業(yè)觀，也體現(xiàn)了醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技能。

觸摸和談話，曾經(jīng)是醫(yī)生探尋病因和減除病人痛苦的兩件法寶[1]。醫(yī)學(xué)診斷過程是一個收集資料(診斷治療依據(jù))、科學(xué)分析、概括歸納、循證求據(jù)的科學(xué)的邏輯思維和演繹推理過程，而治療在一定意義上就是醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)的科學(xué)驗證。因而可以這樣認(rèn)為，一個醫(yī)生對疾病的診斷是否準(zhǔn)確，在較大程度上取決于他的思維和行為模式，也就是取決于每一個醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)修養(yǎng)，這既包含著自然科學(xué)，也涉及人文科學(xué)。說得通俗一點就是醫(yī)務(wù)人員在接診病人之初，就蘊含了醫(yī)生診治過程中的“做什么、怎么做、做得怎樣”這一醫(yī)學(xué)人為干預(yù)最為本質(zhì)、也是醫(yī)患雙方都極為關(guān)注和敏感的問題。隨著人文科學(xué)對醫(yī)學(xué)發(fā)展的參與和滲透，疾病發(fā)生和演變過程中的社會、心理和環(huán)境因素越來越引起人們的重視。而最能直接體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，也最能反映醫(yī)生診治思維的病史采集和體格檢查過程中的觸摸和交流，就越發(fā)顯得重要。雖然確切地講，病史采集與體格檢查是醫(yī)生在尋找診治疾病的證據(jù)，然而對現(xiàn)代科技和設(shè)備儀器等檢查方法的依賴和追求，臨床醫(yī)生對病史和相關(guān)資料的詢問和求證卻越來越覺得無所謂，只見疾病不見人的現(xiàn)象仍然在一部分醫(yī)務(wù)工作者中存在。不求甚解、以片蓋全、以點代面的現(xiàn)象比比皆是，這些都揭示了人文科學(xué)在醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)活動中的短缺，深層次地反映了醫(yī)療領(lǐng)域?qū)茖W(xué)的盲目崇拜、技術(shù)至上、道德沉淪、人性荒蕪的內(nèi)在根源。

病史的采集與體格檢查，其實就是醫(yī)生與患者的情感交流過程。情感溝通的越徹底、范圍越廣、內(nèi)容越多，病史的可信度越高，醫(yī)患的距離感也就越小。在與病人交談或是溝通的過程中，特別是在病史的采集和體格檢查的過程中，不能機械地將病人視作一個“問題個體”來看待，將“病”與人剝離，將病人格式化、客體化、結(jié)構(gòu)化、對象化，以一種居高臨下的“領(lǐng)舞者”的心態(tài)來“透視”病患。

確切的講，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，病人恰恰是醫(yī)療的主體，而醫(yī)生是作為客體存在的[2]。醫(yī)務(wù)人員通過病史采集與體格檢查等醫(yī)療行為建立起與患者溝通的渠道，用以闡述醫(yī)學(xué)關(guān)于人類生命、健康和生物學(xué)、社會學(xué)、環(huán)境學(xué)、生理學(xué)以及歷史、文化的內(nèi)在聯(lián)系和規(guī)律的論證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)注重醫(yī)學(xué)的實證，基實質(zhì)是源于哲學(xué)、歷史、文化、倫理的宗教情結(jié)與科學(xué)求真、求實的結(jié)合，人類是具有“靈性”的生物，醫(yī)生僅僅只以生物學(xué)與生態(tài)學(xué)的眼神去看待病患，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠和片面的。醫(yī)患間的情感交流是一種心靈的感應(yīng)和情感的互動，這足以彌補醫(yī)學(xué)科學(xué)和技能對患者心理安撫的不足，以及醫(yī)學(xué)自然科學(xué)在臨床的局限性。

醫(yī)患間在病歷采集和體格檢查過程中的知識交流，其實質(zhì)是通過醫(yī)生這一醫(yī)療行為借助醫(yī)患這一特定關(guān)系，進(jìn)行的醫(yī)學(xué)范疇的自然科學(xué)與人文科學(xué)的對話。我們講醫(yī)學(xué)的目的是為了解除病人的痛苦，幫助他(她)恢復(fù)個人心身與行為、社會角色的整體性，那么關(guān)注患者的病患體驗和他關(guān)于病患的理解就顯得非常重要和必要。經(jīng)過專業(yè)醫(yī)學(xué)知識和技能訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員，往往比常人更容易熟練地運用醫(yī)學(xué)技能，在醫(yī)生眼里的“病史”，是經(jīng)過醫(yī)生自我取舍的充滿醫(yī)學(xué)術(shù)語、符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的所謂“客觀”描述疾病癥狀的醫(yī)療文書，而較少引用患者對疾病的“自然”的生活或是生理體驗，這在一定程度上不自覺地削弱了醫(yī)療活動中的人文內(nèi)涵和病患作為醫(yī)療主體的作用。醫(yī)生在臨床上往往自認(rèn)為對于疾病的認(rèn)識要強于患者，這在年輕醫(yī)生的言行中更具普遍性，故而常自覺不自覺地將自己的客體與患者的“主體”進(jìn)行了角色置換，知識交流成為單向的“醫(yī)學(xué)知識傳授”，對于患者對疾病的體驗卻置于一旁。由于疾病體驗的單一性、特殊性和不可分享性，一旦醫(yī)生不重視病史采集和體格檢查過程中的知識交流，常常使醫(yī)生陷入一種既想全面掌握病患全面信息，便于準(zhǔn)確、有效的診治，又往往由于交流不充分而難免會掛一漏萬或是以偏代全，并進(jìn)而又抱怨患者特別是一些疑難病患者不能真實、完整、及時地提供“病史”這樣一種醫(yī)患兩難的境地和矛盾中。

造成這種矛盾的根本在于我們的醫(yī)生缺乏對人文科學(xué)的學(xué)習(xí)和運用，過于強調(diào)和運用了醫(yī)學(xué)自然科學(xué)和醫(yī)生這一客體的干預(yù)能力和權(quán)力，忽視了疾病的整體性和病患所代表的是一種已改變了的生存狀態(tài)[2]。病史采集和體格檢查所體現(xiàn)的是一位醫(yī)生的人文境界，這種境界最終決定了一位醫(yī)生的專業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力，也決定了其“懸壺濟世”的社會道義和人性修煉的歸宿。

2.2 重視病史采集和體格檢查是醫(yī)學(xué)人文科學(xué)的回歸

目前，以臨床醫(yī)學(xué)體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的形式層出不窮，近年來作為舶來的醫(yī)學(xué)文化，深深地烙刻著西方后工業(yè)哲學(xué)思維的循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑等醫(yī)學(xué)方法，都難以全面而有效的、從內(nèi)在根本上解決臨床醫(yī)學(xué)人文精神的羸弱。病史采集與體格檢查的目的，是為了了解和掌握患病人體的疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，明確診斷、科學(xué)診療計劃、有效地治療病患，得出一個較為合乎科學(xué)與實際的醫(yī)學(xué)結(jié)論。然而，采用什么樣的手段和方法去有效地獲取這些資料以及循證側(cè)重面的選擇，突出反映了醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng)。合理與適宜的檢查是必須的，但由于近年來追求發(fā)展的大而全，使醫(yī)院陷入了一種追求高投入高產(chǎn)出卻又不被社會所認(rèn)同的扭曲的發(fā)展怪圈[3]。

在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，有悖于醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的無序和無謂的檢查司空見慣，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度來審視，這種行為既便在局部看來似乎是獲得了經(jīng)濟利潤，但從醫(yī)療資源的科學(xué)合理利用和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展來看，是對衛(wèi)生資源的揮霍，是一種急功近利的短視行為，歧解了醫(yī)學(xué)人文科學(xué)的本質(zhì)特性。為了追求醫(yī)療經(jīng)濟效益，醫(yī)院在花費大量資金購置高精尖醫(yī)療設(shè)備的同時，充分利用經(jīng)濟的杠桿作用或是制定相關(guān)的經(jīng)濟目標(biāo)責(zé)任制，并在進(jìn)行經(jīng)濟效益分析時，只注重成本與效益的分析，而忽略效率，也就更談不上探求成本與效用的關(guān)系了[4]。體現(xiàn)在具體的醫(yī)療服務(wù)過程中，就是醫(yī)務(wù)人員對高精尖設(shè)備物理檢查的迷信和日趨依賴。例如，外科醫(yī)生特別是一些年青醫(yī)生，對于下肢麻、脹、痛的病患，常常禁錮于自我?？浦R思維，不作認(rèn)真的病史詢問，詳細(xì)的體格檢查，而是先開各種檢查申請單，迷信于CT、MRI等大型檢查設(shè)備的檢查結(jié)果，不作整體思考，忽視神經(jīng)定位檢查，導(dǎo)致一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病漏診或是造成誤診誤治。雖然說造成這種現(xiàn)象的因素是多方面的，但醫(yī)院片面追求經(jīng)濟利益和醫(yī)務(wù)人員人文科學(xué)教育的缺失不啻是一個重要原因。所以，加強和提高臨床醫(yī)務(wù)人員特別是年青醫(yī)生的病史采集和體格檢查能力，是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供適宜醫(yī)療服務(wù)的基本先決條件之一。

2.3 重視病史采集和體格檢查體現(xiàn)了價值取向

醫(yī)生的價值取向決定了醫(yī)生在病史采集和體格檢查中所采取的態(tài)度以及職業(yè)精神的體現(xiàn)，也決定了醫(yī)生對健康與疾病關(guān)系的理解以及醫(yī)學(xué)自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)人文科學(xué)關(guān)系的領(lǐng)悟與把握。醫(yī)生這一關(guān)乎社會民生的職業(yè)群體對醫(yī)學(xué)科學(xué)的理解、對醫(yī)療服務(wù)價值的認(rèn)同以及自我在醫(yī)療服務(wù)中的定位和對病患的態(tài)度，都從不同層面反映了社會的價值觀。作為社會人和經(jīng)濟人，醫(yī)患雙方扮演著不同的社會角色，醫(yī)生的每項醫(yī)療行為均不可避免地帶有社會學(xué)意義。病史采集和體格檢查作為非常具體的醫(yī)療服務(wù)組成內(nèi)容，貫穿于整個醫(yī)療服務(wù)過程。在日常的醫(yī)療活動中，醫(yī)生通過運用專業(yè)技能實施健康干預(yù)，為病患提供獨特的疾病治療體驗，使雙方從不同角度和側(cè)面揭示了人類對生命軀體、疾病本質(zhì)與醫(yī)學(xué)目的的理解，并從不同程度寓意著社會學(xué)符號的意義和明顯的文化印記。

患者的價值認(rèn)知集中反映了一位醫(yī)生的心智與職業(yè)精神。醫(yī)療服務(wù)中，首先應(yīng)承認(rèn)患者作為人類生靈揭示了生物在進(jìn)化演變過程中的軌跡并具備生物學(xué)價值，以及作為人類個體在其成長過程中的社會學(xué)、生物學(xué)意義，和與此相關(guān)聯(lián)的環(huán)境學(xué)的意義。這些生物學(xué)、社會學(xué)、醫(yī)學(xué)以及歷史和人文的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了“疾病”這一單純的生物學(xué)價值。其二，患者所提供的病患體驗既具備生物學(xué)和生態(tài)學(xué)的意義，也蘊含著人文科學(xué)(包括病患個體文化、行為、心理、智慧等)的意義，這些“原始”的病患體驗最直接地反應(yīng)了該疾病的起因，并作為診療的原始數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，通過病史詢問和體格檢查而獲取，這也是對病患醫(yī)學(xué)科學(xué)價值的醫(yī)學(xué)和人文科學(xué)的認(rèn)知過程。其三，醫(yī)生不能機械地將患者與疾病分裂，以純粹的結(jié)構(gòu)主義視覺去人為地解構(gòu)疾病，單純精細(xì)地以自然科學(xué)的眼光去剖析疾病的發(fā)生和演變。病史采集與體格檢查的醫(yī)學(xué)行為本身就是以承認(rèn)患者的價值作為前提的，隱喻著醫(yī)患雙方相互認(rèn)同和承認(rèn)。但如何充分利用這些價值，這涉及一位醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)知識、技能以及其本身的心智能力和醫(yī)生對醫(yī)學(xué)目的的認(rèn)識，從某種意義上講，承認(rèn)患者在醫(yī)療過程中的價值，就是對醫(yī)學(xué)人文的客觀和人性詮注。

醫(yī)生的價值是由社會和病人群體來決定的。古人云”不為良相，即為良醫(yī)”，這寓意著醫(yī)生是具有強烈社會責(zé)任感的職業(yè)，關(guān)乎社會民生。一位良醫(yī)的成長離不開最基本的望、聞、問、切這一醫(yī)療行為，而這一基本醫(yī)療技能卻承載著醫(yī)生博學(xué)、審問、慎思、明辨、篤行以及追求真、善、美的職業(yè)精神，體現(xiàn)了醫(yī)生運用醫(yī)學(xué)這一技術(shù)要素與人道要素的自信。希波克拉底認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)具有大公無私、謙虛、高尚、冷靜的判斷、沉著、果斷、具備有用而必要的知識、無邪、不迷信[5]。而這些素質(zhì)鑄就了醫(yī)生的特有價值，他必須關(guān)注醫(yī)學(xué)活動中的正義、公正、平等、義務(wù)、美德、仁慈、責(zé)任、同情、善良、忠誠、自主、誠信、敬業(yè)等，并充分地揉和在他具體的醫(yī)療行為中，以取得患者的認(rèn)同和信任。而這一切，都可以從患者與醫(yī)生交流的坦誠和心扉開放的程度來確定其對醫(yī)生的信賴度，及對醫(yī)生文化、醫(yī)學(xué)、知識和技能等價值的認(rèn)可度。

2.4 重視病史采集和體格檢查體現(xiàn)了人格模式

每位醫(yī)生對于望、聞、問、切醫(yī)療行為的理解及在具體醫(yī)療活動中的運用是存在差異的，這種差異涉及醫(yī)生的學(xué)識、閱歷、職業(yè)道德、修養(yǎng)等綜合因素，而這也正是決定醫(yī)生診治能力的重要因素。我們說通過醫(yī)生對病史采集和體格檢查這一基本技能的運用，反映出醫(yī)生的綜合素質(zhì)和對患者的親和力，所以希波克拉底認(rèn)為通曉哲理的醫(yī)生好似一個神[5]。從這一點意義上講，一位醫(yī)生是否是“良醫(yī)”，體現(xiàn)在他是否能如同春雨潤土細(xì)無聲地通過望、聞、問、切這一有形的醫(yī)療服務(wù)形式，有效地將自己的人文素養(yǎng)和醫(yī)學(xué)自然科學(xué)素養(yǎng)無聲地傳遞給病患，潛移默化地在病患心中得到一種共鳴，尋求對醫(yī)學(xué)本質(zhì)和目的的認(rèn)同，對生命和病患體驗的共享,以及對健康干預(yù)形式和方法認(rèn)可的一致性。進(jìn)而體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)人文科學(xué)統(tǒng)領(lǐng)下的醫(yī)學(xué)活動的正義、公正、義務(wù)、尊重、理解、信任、厚德、仁慈、責(zé)任和同情。

[1] 托馬斯 L. 最年輕的科學(xué)—觀察醫(yī)學(xué)的札記[M]. 周惠民，譯. 山東：青島出版社，1996：48-51.

[2] 王一方. 敬畏生命：生命、醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷的對話[M].南京：江蘇人民出版社，2000：16-54.

[3] 杜治政. 約束大醫(yī)院無限擴張 的沖動－建立和諧醫(yī)患關(guān)系的重中之重[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26(11)：1-5.

[4] 何志成，鄭南南. 滿意醫(yī)療服務(wù)的基本原則[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（12）：709-712.

[5] 廖尼 K. 醫(yī)學(xué)史[M]. 程之范，譯. 桂林：廣西師范大學(xué)出版社，2003：134-135.