王紅美，劉小美

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，南昌 330006；2.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，杭州 310006）

副神經(jīng)節(jié)瘤是起源于副神經(jīng)節(jié)組織的腫瘤，臨床上較少見(jiàn)，而腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤起源于腹膜后交感性副神經(jīng)節(jié)組織，副神經(jīng)節(jié)瘤中約10%發(fā)生于后腹膜，且可以發(fā)生于任何年齡組的人群，無(wú)明顯性別差異［1］。主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高、交感神經(jīng)興奮癥狀、代謝異常、胃腸功能紊亂等，術(shù)前診斷常不明確，其治療方式以手術(shù)切除為主。由于病情復(fù)雜多變，做好圍術(shù)期護(hù)理對(duì)于手術(shù)的成功有著重要作用。2000年1月至2010年11月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治13例腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者，將其圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者13例，男5例，女8例，年齡22～74歲，平均47歲。病程1周～4年。入院時(shí)診斷腹膜后腫塊7例，肝占位2例，嗜鉻細(xì)胞瘤2例，左腎上腺占位2例。其中合并高血壓5例，有發(fā)作性頭暈、心悸，最高血壓達(dá)220／180 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；合并糖尿病3例，餐后血糖最高達(dá)20.1mmol·L－1；合并心律失常6例（有ST段壓低1例，心動(dòng)過(guò)緩4例，加速型房室交界性自主心律1例）；合并消化系統(tǒng)癥狀（腹痛、腹瀉、惡心等）2例；合并貧血1例。10例患者術(shù)前均控制血壓，3例由于術(shù)前診斷不明確而未在術(shù)前控制血壓。手術(shù)方式為：全身麻醉下行腫瘤切除術(shù)。

本組13例中1例由于腫瘤多發(fā)性轉(zhuǎn)移未做手術(shù)；行手術(shù)治療的12例中1例因病灶部位無(wú)法手術(shù)切除僅取病理組織活檢。病理檢查示：嗜鉻細(xì)胞瘤4例，腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤7例，腸系膜根部化學(xué)感受器瘤1例；其中良性腫瘤10例，惡性腫瘤2例。腫瘤大小（3.4×1.8×1.0）～（26.0×20.0×18.0）cm3。術(shù)中血壓劇烈變化8例，最高上升至220／110mmHg，最低至50／30mmHg；脈搏急劇加快2例，達(dá)165次·min－1。術(shù)后血壓恢復(fù)良好。12例手術(shù)患者住院時(shí)間為15～48d，平均22d，均順利出院，隨訪(fǎng)1～5年未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤是一種少見(jiàn)的腫瘤，早期無(wú)癥狀，診斷困難。除非腫瘤屬于分泌功能型副神經(jīng)節(jié)瘤，大多數(shù)無(wú)功能型腫瘤僅僅有疼痛或腹部包塊等癥狀［2］。本組13例中，體檢或患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腹部包塊的占53.85%（7／13）。此類(lèi)患者術(shù)前的心理狀態(tài)與其他疾病不完全相同，除了手術(shù)給患者帶來(lái)不同程度的恐懼、憂(yōu)慮之外，由于瘤體分泌大量的兒茶酚胺，使患者的情緒一直處于高度緊張狀態(tài)，輕微刺激即可導(dǎo)致血壓波動(dòng)［3］。護(hù)士應(yīng)注意：1）須耐心為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解疾病的相關(guān)知識(shí)；2）在各項(xiàng)檢查治療前向患者說(shuō)明其目的；3）做好家屬的思想工作，穩(wěn)定患者情緒，取得其密切合作，防止意外發(fā)生；4）主動(dòng)向患者及家屬講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，如：手術(shù)方法、過(guò)程，手術(shù)所需的時(shí)間及術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，消除患者顧慮，使其積極配合治療；5）鼓勵(lì)患者訴說(shuō)自己內(nèi)心的恐懼與不安，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。

2.1.2 血壓的監(jiān)測(cè)

密切觀察血壓和脈搏的變化，4次·d－1，注意陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、或高血壓與低血壓交替出現(xiàn)等病情變化，測(cè)量血壓做到“四定”：定時(shí)間，定部位，定體位，定血壓計(jì)，并做好記錄。還應(yīng)保持病房的安靜、舒適，避免給予機(jī)械刺激；無(wú)論在醫(yī)護(hù)操作時(shí)或者患者自身活動(dòng)時(shí)，避免刺激、按壓腫瘤區(qū)［4］；告訴患者應(yīng)避免情緒激動(dòng)、提重物、劇烈活動(dòng)、用力咳嗽、用力排便及過(guò)度勞累等。

2.1.3 使用藥物的管理

遵醫(yī)囑正確指導(dǎo)患者用藥，用藥按時(shí)、按量、看服下肚。本組患者于術(shù)前2周開(kāi)始服用酚芐明，10mg·次－1，q8h，以后根據(jù)血壓情況按醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整劑量。如果心率＞110次·min－1，給予口服鹽酸普萘洛爾。記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)患者水、電解質(zhì)變化。血壓一般控制在120／80 mmHg左右，心率控制在80次·min－1左右，用藥期間囑患者不可在無(wú)人照顧的情況下隨意下床活動(dòng)，改變體位時(shí)動(dòng)作盡量緩慢（尤其是夜間起床時(shí)），以免發(fā)生體位性低血壓。患者一旦發(fā)生高血壓危象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，采用心電監(jiān)護(hù)儀觀察患者血壓、心率，立即給予酚芐明或鹽酸烏拉地爾口服，有時(shí)配合使用心痛定，效果更佳。本組有1例患者發(fā)生高血壓危象，均對(duì)癥處理后緩解。

2.1.4 密切觀察病情變化

觀察患者有無(wú)頭痛及頭痛的程度、持續(xù)時(shí)間，是否伴有其他癥狀，如心悸、視力模糊、面色蒼白、四肢厥冷、大汗等，有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。本組有2例患者出現(xiàn)上述癥狀。

2.1.5 飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素、易消化飲食，避免飲含咖啡因的飲料。同時(shí)，合并糖尿病者應(yīng)該嚴(yán)格控制總熱量，嚴(yán)格限制各種甜食，多食含纖維素高的食物，并注意監(jiān)測(cè)血糖、體質(zhì)量的變化。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 迅速建立靜脈通道，準(zhǔn)備好擴(kuò)充血容量

由于腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤在手術(shù)過(guò)程中受到刺激會(huì)引起血壓升高及心律失常等，因此應(yīng)做好急救準(zhǔn)備。術(shù)中應(yīng)建立3條靜脈通道，第1條供輸血與輸液，第2條供輸注控制血壓及心律失常藥物，第3條供測(cè)量中心靜脈壓［5］。

2.2.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化

手術(shù)過(guò)程中與麻醉師一起動(dòng)態(tài)地觀察患者生命體征的變化，觀察手術(shù)進(jìn)程，手術(shù)切除瘤體時(shí)必然會(huì)導(dǎo)致血壓、心律的波動(dòng)，注意做好相關(guān)記錄。

2.2.3 做好術(shù)中配合及術(shù)中應(yīng)急處理的準(zhǔn)備

熟悉手術(shù)步驟和意外的應(yīng)急處理，除準(zhǔn)備常規(guī)的手術(shù)用品外，還要備好無(wú)損傷血管鉗、鑷、縫針，以備術(shù)中損傷下腔靜脈應(yīng)急使用。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，密切觀察手術(shù)進(jìn)展，以嫻熟的技術(shù)準(zhǔn)確傳遞各種手術(shù)器械，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥［6］。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 血壓的監(jiān)護(hù)

手術(shù)后，患者多被送至加護(hù)病房進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者取平臥位，術(shù)后當(dāng)天盡量減少搬動(dòng)，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，每5 min測(cè)血壓、脈搏1次，血壓、脈搏正常后逐步延至15、30、60min1次，直至平穩(wěn)。觀察24h，平穩(wěn)后每4h測(cè)1次，并做好記錄。

2.3.2 管道的管理

1）保持靜脈輸液通暢。中心靜脈插管每日換藥1次，保持穿刺部位無(wú)滲血，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染，輸液完畢后，用肝素鹽水正壓封管，避免管道堵塞。2）保持胃管、引流管和尿管的通暢。避免其折疊、扭曲、脫落，并記錄引流量、顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.3.3 低血容量休克的護(hù)理

腫瘤切除后，會(huì)引起兒茶酚胺的濃度快速下降，大量血管床突然松弛、擴(kuò)張，極易因有效循環(huán)血量相對(duì)不足而發(fā)生低血壓，甚至休克。為預(yù)防低血容量休克，應(yīng)注意：1）保持2條靜脈通道通暢，1條用于輸液與輸血，維持循環(huán)血量，另1條用于微量泵輸注血管活性藥物達(dá)到調(diào)整血壓的目的。2）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整患者的輸液量和速度。3）準(zhǔn)確記錄24h出入量，提供補(bǔ)液量的參考。4）遵醫(yī)囑檢測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)，注意水、電解質(zhì)的平衡。

2.3.4 呼吸道的管理

本組有4例患者由于病情危重，術(shù)后給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣。護(hù)士應(yīng)注意：1）妥善固定氣管插管，隨時(shí)檢查氣管導(dǎo)管的插入深度，氣管導(dǎo)管要固定牢靠，避免隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)損傷氣管黏膜；指導(dǎo)患者可將頭部稍微后仰，減輕氣管導(dǎo)管對(duì)咽、喉部的壓迫；選用適當(dāng)?shù)难缐|固定氣管導(dǎo)管，避免患者將氣管導(dǎo)管咬扁。2）保持呼吸道通暢，注意觀察口腔及導(dǎo)管內(nèi)的分泌物，及時(shí)給予吸痰清理；每日進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)將氣管插管固定好。3）經(jīng)常檢查呼吸機(jī)有無(wú)漏氣，管道有無(wú)接錯(cuò)，呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管有無(wú)脫開(kāi)等，以保證呼吸機(jī)正常工作。4）氣管拔管后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)會(huì)厭炎、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，并給予吸氧，以預(yù)防低氧血癥。

2.3.5 并發(fā)癥的護(hù)理

1）心律失常：由于患者長(zhǎng)期受內(nèi)源性?xún)翰璺影返淖饔茫庵苎艹掷m(xù)收縮，心耗負(fù)荷持續(xù)過(guò)重。本組有2例患者出現(xiàn)心律不齊，心動(dòng)過(guò)速，遵醫(yī)囑給予心得安治療后緩解。同時(shí)要注意有無(wú)藥物不良反應(yīng)，密切觀察心率變化，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，觀察有無(wú)其他癥狀。

2）腎上腺危象：術(shù)后72h內(nèi)應(yīng)密切觀察患者病情變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎上腺危象癥狀，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素替代治療。術(shù)后24～48h內(nèi)不宜隨意搬動(dòng)，待心率、血壓穩(wěn)定后方可允許其下床活動(dòng)。術(shù)后遵醫(yī)囑定期查尿內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物含量。

3 討論

腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤是臨床上比較少見(jiàn)的一種疾病，因其臨床表現(xiàn)不一，常常使得初期的臨床診斷不夠明確，因此在整個(gè)疾病的初期，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況有效地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，做好心理護(hù)理，使得患者能更好地配合治療。此外，診斷明確后，對(duì)于功能性副神經(jīng)節(jié)瘤及非功能性副神經(jīng)節(jié)瘤應(yīng)區(qū)別對(duì)待。筆者體會(huì)：1）術(shù)前的心理疏導(dǎo)，重視擴(kuò)容，有效控制血壓是治療本病的關(guān)鍵；2）術(shù)中積極配合，注意調(diào)整用藥滴速，維持有效血容量的穩(wěn)定，注意糾正心律失常，也是治療該病的重要環(huán)節(jié)；3）術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，防止低血容量休克，積極預(yù)防和處理并發(fā)癥?？傊?，只有充分做好圍術(shù)期的觀察與護(hù)理，才可有效地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高治愈率。

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