梁愛軍（綜述），萬登峰（審校）

（1.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2006級；2.江西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006）

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)血管異常改變而產(chǎn)生的血管瘤樣突起，好發(fā)于腦底Willis動脈環(huán)及其主要分支上，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率大約為1%～8%，85%的蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是因為顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的［1］。據(jù)統(tǒng)計，動脈瘤破裂出血后24h內(nèi)的病死率達到20%，1周內(nèi)的病死率達到40%，出血后1個月內(nèi)的病死率高達50%［2］。動脈瘤的發(fā)生率非常高，僅次于腦血栓，高血壓腦出血排在顱內(nèi)病變的第3位?，F(xiàn)將顱內(nèi)動脈瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療及其療效等綜述如下。

1 顱內(nèi)動脈瘤病因

顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病是多原因引起的。J.M.Farnham等［3］對39例顱內(nèi)動脈瘤患者進行基因連鎖分析發(fā)現(xiàn)：包含彈性蛋白基因的染色體7Q11與顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生呈顯著的連鎖相關(guān)性，認為顱內(nèi)動脈瘤與遺傳因素有關(guān)。高血壓與顱內(nèi)動脈瘤的形成的關(guān)系已有報道［4］，高血壓后引起的動脈硬化使動脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動脈壁而不能承受巨大壓力從而產(chǎn)生動脈瘤。有研究認為，淋巴細胞、抗體和補體等參與的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的血管壁破壞與動脈瘤形成有關(guān)［5］，而顱腦閉合性或開放性損傷、手術(shù)創(chuàng)傷，由于異物、器械、骨片等直接傷及動脈管壁，或牽拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性動脈瘤。總之，顱內(nèi)動脈瘤的病因是十分復(fù)雜的病理過程，其中涉及諸多方面，但這些方面之間是否有聯(lián)系及聯(lián)系方式還不十分清楚。

2 臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂出血，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔而形成蛛網(wǎng)膜下腔出血，主要臨床表現(xiàn)：起病急劇，劇烈頭痛，形容如“炸裂樣”，惡心、嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；也可能出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。病人發(fā)病前有勞累，情緒激動等誘因，也有的無明顯誘因或在睡眠中發(fā)病。常見的體征有腦膜刺激征、肢體運動障礙及顱神經(jīng)受損，多數(shù)動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解，動脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第1次出血后2周內(nèi)［6］。而再出血對病人的治療和預(yù)后影響較大［7］。部分病人出血可經(jīng)視神經(jīng)鞘侵入玻璃體引起視力障礙。大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運動性或感覺性失語。而動脈瘤性動眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動脈－后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，內(nèi)收，不能上、下視，直、間接光反應(yīng)消失。有時局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，此時應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3 診斷方法

顱內(nèi)動脈瘤是嚴重威脅人類生命健康的一種疾病，除了較大者有占位效應(yīng)的癥狀外，大多數(shù)是由于蛛網(wǎng)膜下腔出血而就診；動脈瘤按瘤體形態(tài)可分為：粟粒狀動脈瘤、囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤、假性動脈瘤及夾層動脈瘤等5種［8］，腦血管意外中僅次于腦血栓及高血壓腦出血，位居第3，其最大的特點是致殘率、致死率高，如何盡早診斷和治療是減少動脈瘤再次破裂導(dǎo)致殘疾和死亡的關(guān)鍵。目前診斷顱內(nèi)動脈瘤的主要方法有下面幾種。

3.1 電子計算機斷層掃描（CT）

對于蛛網(wǎng)膜下腔出血來說，CT是首選的檢查方法，在CT掃描下可確定出血部位、范圍及血腫大小等，對動脈瘤的定位診斷有很大幫助，如“靶環(huán)征”是巨大動脈瘤的特征表現(xiàn)。而三維螺旋CT腦血管造影（3D－SCTA）問世后，又為臨床提供了一種更加簡便、廉價、微創(chuàng)及可靠的影像診斷新技術(shù)。E.T.Chappell等［9］通過1251例動脈瘤患者的統(tǒng)計分析表明：經(jīng)非加權(quán)統(tǒng)計CTA關(guān)于動脈瘤的敏感性達93.3%（75.4%～100%），特異性達87.8%（0～100%），而加權(quán)統(tǒng)計后CTA關(guān)于動脈瘤的敏感性達92.7%，特異性達77.2%。說明3D－CTA對顱內(nèi)動脈瘤的診斷率高，而3D－CTA檢查和診斷的時間明顯縮短，術(shù)前準(zhǔn)備時間也節(jié)省很多，從而可降低術(shù)前再出血的發(fā)生率［10］。特別是對于高度懷疑動脈瘤破裂后的腦內(nèi)血腫患者，立即行3D－CTA檢查，可爭取手術(shù)時間，降低死亡率和改善患者的生存質(zhì)量，因此這種方法比較適合急診下診斷顱內(nèi)動脈瘤。

3.2 數(shù)字減影腦血管造影（DSA）

DSA被公認為是診斷血管性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其在圖像質(zhì)量、優(yōu)勢供血和判斷血流情況等方面有著其他檢查手段不能比擬的優(yōu)勢，DSA能顯動脈瘤的大小、部位、數(shù)目、有無血栓，動脈硬化及動脈痙攣的范圍、程度，瘤蒂大小及是否適于夾閉等。DSA視野大，能清楚顯示整個大腦的腦循環(huán)，甚至微小動脈瘤也能顯示，但二維成像如果在動脈瘤與血管互相重疊時，對其三維空間關(guān)系不易明確，而需要調(diào)整角度來顯影，有時甚至顯示困難。作為有創(chuàng)性檢查，0.4%～0.5%的患者會造成永久性的神經(jīng)功能缺陷［11］。雖然新型DSA有三維成像及圖像旋轉(zhuǎn)功能，對小動脈瘤的微細結(jié)構(gòu)顯示清晰，但對動脈瘤的周圍情況、動脈瘤內(nèi)的血栓顯示不良，在腦動脈插管過程中導(dǎo)致血管痙攣可造成假陰性，因造影時間延長，增加了對比劑的用量和輻射劑量，且目前這種新型DSA機臨床應(yīng)用時間短、數(shù)量少、價格昂貴［12］。因此，對于在急診下DSA不適合于顱內(nèi)動脈瘤的診斷，這樣有延誤動脈瘤夾閉最佳時間，但對于CTA及其他影像學(xué)診斷為陰性的動脈瘤患者，采取DSA檢查有確診的可能。

3.3 磁共振血管造影（MRA）和磁共振成像（MRI）

MRI對顱內(nèi)動脈瘤的診斷具有重要的意義，可根據(jù)動脈瘤周血腫分解產(chǎn)物來判斷出血的時間，還可明確顱內(nèi)動脈瘤的瘤周腦組織情況、大小和血栓情況有獨特之處，而MRA能建成橫斷面、斜位平面和矢狀面的圖像，且能多角度旋轉(zhuǎn)，臨床醫(yī)師可根據(jù)自己的需要來觀察動脈瘤。盡管MRA與MRI聯(lián)合檢查顱內(nèi)動脈瘤具有較高的敏感性和特異性，但MRA技術(shù)仍存在許多局限性。有些動脈瘤頸部的血流相當(dāng)復(fù)雜，其失相位可導(dǎo)致信號丟失，影響動脈瘤的診斷，而MRA對于小的動脈瘤及視野空間不如CTA和DSA，因此，MRI及MRA不是顱內(nèi)動脈瘤的首選方法，可能是無意中檢查懷疑有動脈瘤，而最終的確診還是要通過CTA或DSA檢查。

4 治療

顱內(nèi)動脈瘤的治療方法主要有2種：開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)。開顱夾閉術(shù)是近50年來的主流治療方式。而血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)是一種新興治療方法，經(jīng)過10余年的發(fā)展該方法逐漸普及，在很多醫(yī)療機構(gòu)其治療量已超過開顱夾閉術(shù)，但2種方法的療效仍存有爭議。

4.1 開顱顯微手術(shù)治療

自1964年Kurze將顯微手術(shù)引入到夾閉顱內(nèi)動脈瘤以來，動脈瘤頸夾閉術(shù)一直是治療顱內(nèi)動脈瘤的最佳手段之一［13］，能清晰地顯現(xiàn)載瘤動脈，并減少周圍腦組織的損傷，有效地清除顱內(nèi)積血和血腫，減輕腦血管痙攣，采用顯微手術(shù)直接夾閉顱內(nèi)動脈瘤一直是治療顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這得益于諸多領(lǐng)域的發(fā)展，包括顯微神經(jīng)外科技術(shù)、手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用和器械的發(fā)展、重癥監(jiān)護治療和麻醉的進步、診斷設(shè)備的改進。其手術(shù)適應(yīng)證有以下幾點：1）大腦中動脈分叉部動脈瘤［14］：這部分動脈瘤因其特殊的瘤頸解剖結(jié)構(gòu)不適合行血管內(nèi)栓塞治療，易造成彈簧圈突入載瘤動脈甚至脫落影響載瘤動脈血供甚至閉塞，即使予以球囊或支架輔助亦有較大風(fēng)險。2）寬頸動脈瘤：雖然由于支架輔助栓塞技術(shù)的發(fā)展使寬頸動脈瘤不再是血管內(nèi)栓塞術(shù)的禁忌，但在動脈迂曲部位及相對細小動脈處支架的應(yīng)用受到限制，另外為防止血栓形成，放置支架的患者需長期或終身服用抗凝藥物。3）有臨床壓迫癥狀的動脈瘤：常見于巨大動脈瘤，開顱手術(shù)有助于解決動脈瘤的占位效應(yīng)。4）費用預(yù)算：在國內(nèi)血管內(nèi)治療費用往往數(shù)倍于開顱手術(shù)費用。5）其他情況需要同時手術(shù)，如伴有需手術(shù)清除的顱內(nèi)占位效應(yīng)明顯的血腫，或動脈瘤與腫瘤伴發(fā)等。6）一些復(fù)雜動脈瘤如與穿支動脈關(guān)系復(fù)雜甚至穿支動脈是從動脈瘤體部發(fā)出，無法行栓塞治療，開顱手術(shù)夾閉亦很難，但可通過設(shè)計特殊動脈瘤夾對穿支動脈塑形達到治愈目的。7）其他不適合行血管內(nèi)栓塞治療的情況，包括醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)師技術(shù)不足以及患者自身原因等。

4.2 血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)

由于顱內(nèi)動脈瘤的大小、形狀、部位、患者年齡及病情等原因，手術(shù)夾閉治療很困難。1973年前蘇聯(lián)莫斯科神經(jīng)外科學(xué)院的Serbinenko首次成功地用可脫性乳膠球囊經(jīng)血管內(nèi)閉塞了載瘤動脈，在有限的病例中進行了血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的最初嘗試。意大利學(xué)者Guglielmi和他的同事們于1991年在美國洛杉機加利佛尼亞大學(xué)醫(yī)療中心研制出電解脫鉑金彈簧圈系統(tǒng)，又稱為GDC。GDC的問世開創(chuàng)了血管內(nèi)技術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的新紀(jì)元［15］。近年來血管內(nèi)治療發(fā)生了許多技術(shù)革新，球囊再塑型技術(shù)、支架結(jié)合微彈簧圈技術(shù)、雙微導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用使其治療適應(yīng)證更加拓寬。適應(yīng)證主要有：1）顱內(nèi)巨大動脈瘤，如頸內(nèi)動脈海綿竇段、巖段、血管內(nèi)治療已成為首選［16］。2）梭形及壁間動脈瘤：支架輔助栓塞技術(shù)的出現(xiàn)使梭形及壁間動脈瘤可通過血管內(nèi)治療得到治愈。3）后循環(huán)動脈瘤［17］：目前越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師認同后循環(huán)動脈瘤應(yīng)采用血管內(nèi)治療方法，特別是基底動脈分叉部動脈瘤。4）手術(shù)夾閉失敗者或夾閉后復(fù)發(fā)者。5）對多發(fā)性動脈瘤、全身狀況差不能耐受手術(shù)、高齡的患者。6）多次蛛網(wǎng)膜下腔出血，瘤周粘連明顯，開顱手術(shù)風(fēng)險較大者。另外如血腫較大，有腦疝形成者，盡快明確診斷同時，在載瘤側(cè)頸內(nèi)動脈預(yù)置不可脫球囊導(dǎo)管爭取手術(shù)時機，盡快開顱血腫清除，并行動脈瘤夾閉，也不失為一種有效治療方法。

4.3 開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用

目前絕大多數(shù)的顱內(nèi)動脈瘤通過開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)其中的一種方法即可得到治愈。如果單獨采用開顱手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞術(shù)有困囊時，有學(xué)者研究應(yīng)該采用聯(lián)合手術(shù)［18］?？筛鶕?jù)開顱手術(shù)與血管內(nèi)治療各自所具備的優(yōu)勢，將兩者結(jié)合起來，可相互彌補各自的不足，優(yōu)越性在于：1）在病變處理后、關(guān)顱前即刻造影進行評價，及時修正治療的不足；2）可以縮短治療時間，節(jié)省治療費用，減輕患者痛苦和心理負擔(dān)。L.Hacein Bey等［19］報道聯(lián)合治療12個復(fù)雜動脈瘤，其中11個動脈瘤得到完全閉塞，并且沒有患者發(fā)生再出血、沒有死亡。聯(lián)合治療可以使病人取得良好的療效，但是在應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)該謹慎，因為聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用，同樣也使患者承擔(dān)更多并發(fā)癥的風(fēng)險［20］，其中原因之一就是在施行血管內(nèi)治療時同時會抗血小板治療，這可能會給開顱手術(shù)帶來術(shù)中止血困難的問題，但一些復(fù)雜動脈瘤采取聯(lián)合治療是有必要的，具備一定的可行性和有效性。至少目前血管內(nèi)治療無法實現(xiàn)血管搭橋等血運重建技術(shù)?？赡軙蔀橹委熞恍?fù)雜顱內(nèi)血管性疾病的新方法。

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