劉振杰

(廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東省廣州市芳村東漖北路涌岸街36號(hào)，510120)

“動(dòng)-定序貫范氏八法”是廣東省中醫(yī)院范冠杰教授所倡導(dǎo)的學(xué)術(shù)思想，其理論內(nèi)涵重點(diǎn)之一便是“動(dòng)-定序貫”。其中“動(dòng)”者，作也，《說(shuō)文》中意即“改變，變化”，引申為變也，辨也;定者，安也，與動(dòng)相對(duì)，意即固定，不變，引申為規(guī)律，道也;序者，原意與房屋有關(guān)，指東西墻，引申為次第、秩序、規(guī)則之意;貫者，指串錢的繩子，引申為連續(xù)貫通和管理之意。在此，“動(dòng)-定序貫”即是指在中醫(yī)辨證治療中，堅(jiān)持遵循疾病變化的自身規(guī)律，動(dòng)態(tài)把握病機(jī)特點(diǎn)，采用科學(xué)的、可靠的、易于掌握的、與病機(jī)時(shí)對(duì)應(yīng)的治療方法，有步驟有計(jì)劃地執(zhí)行個(gè)性化的整體診療方案和長(zhǎng)期的疾病管理措施。筆者有幸學(xué)習(xí)了范冠杰教授這一學(xué)術(shù)理論，并在臨床上結(jié)合自己休會(huì)，具體運(yùn)用于糖尿病脾胃分治之中，取得良好效果，現(xiàn)淺述如下。

1 血糖的性質(zhì)及與脾胃關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)，血糖是一種人體所必須的能量物質(zhì)，它的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之胰腺、肝臟、胃腸及肌肉等，其中與消化系統(tǒng)關(guān)系最為密切。古無(wú)血糖之概念，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)脾胃理論學(xué)說(shuō)，可以認(rèn)為血糖是水谷精微經(jīng)脾胃運(yùn)化所產(chǎn)生的精華物質(zhì)。血糖于生理上必不可少，但若生成過(guò)多或不能為人體運(yùn)用，則又成了致病的病理因素。就血糖自身性質(zhì)來(lái)說(shuō)，應(yīng)是溫?zé)嶂?。血糖低時(shí)，見汗出、膚冷、肢厥、乏力、甚則神昏等一派陽(yáng)脫之癥;反之，血糖高時(shí)，則見煩渴、多飲、多食易饑、大便秘結(jié)，甚則燥熱傷陰之象，由此可見血糖從中醫(yī)角度來(lái)看，當(dāng)為溫?zé)嶂?，為脾胃運(yùn)化所化生，其量適度則養(yǎng)生，過(guò)少則陽(yáng)氣虛脫，過(guò)多則化生燥熱。

2 糖尿病發(fā)病過(guò)程中脾胃間的相互關(guān)系

糖尿病與脾胃運(yùn)化功能失調(diào)的關(guān)系古今多有認(rèn)識(shí)，早在《素問(wèn)·奇病論》有云:“五味入口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！碧岢隽朔矢屎裎?，脾不能為胃行精氣，內(nèi)熱致消的機(jī)制。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·消渴論》曰:“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴?！苯鷱堝a純也指出糖尿病是由于“元?dú)獠簧?，大氣下陷，脾不散精?！爆F(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者大部分有疲乏、多食口干、大便不暢等癥狀，提示了脾虛、胃熱在糖尿病形成中的重要作用。熊曼琪教授等較早提出了脾虛是糖尿病的重要病機(jī)，并從體質(zhì)、飲食、情志及誤治等方面損傷脾氣而致消渴進(jìn)行了分析。雖然糖尿病與脾胃功能密切相關(guān)已被公認(rèn)，但在糖尿病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，脾胃兩臟器的各自作用被模糊了，把兩者不同的功能失調(diào)，籠統(tǒng)地視為脾胃虛弱。事實(shí)上，脾和胃的功能作用無(wú)論在生理還是病理上均有顯著不同。生理狀況下，胃主受納，脾主運(yùn)化，為胃行其津液，共同完成飲食物的消化吸收及其精微的輸布。正如《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論第二十一》所言:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！辈±砬闆r下脾虛主要表現(xiàn)為脾氣、脾陽(yáng)之虛弱，具體體現(xiàn)在脾運(yùn)化升清功能的失常，不能為胃行氣散精，水谷精微不能輸布四肢百骸。而胃之功能失調(diào)則表現(xiàn)為受納異常，有虛實(shí)之分，實(shí)則多食易饑，甚則生火化熱;虛則胃納不佳，飲食無(wú)味。故脾胃功能失調(diào)不能簡(jiǎn)單地概以脾胃虛弱。在病理狀態(tài)下，如糖尿病患者，脾虛與胃實(shí)有可能同時(shí)存在。糖尿病患者由于稟賦不足，脾氣本虛加以長(zhǎng)期飲食不節(jié)損傷脾氣，致脾氣虛弱。與此同時(shí)，多食肥甘厚膩或少動(dòng)懶動(dòng)又易致氣機(jī)不運(yùn)，釀生郁火。脾虛不能為胃散精行津液，胃郁化熱，血糖蓄積，血糖本為溫?zé)嶂裕馃嵋嫔?賊火耗氣，火熱更損脾氣，脾氣益虛。這樣，脾虛不散精、胃實(shí)火壅盛，血糖蓄積，燥熱由生，糖尿病始成。

3 糖尿病病機(jī)分析中的“動(dòng)-定序貫”觀

以“動(dòng)-定序貫”觀認(rèn)識(shí)糖尿病，糖尿病病機(jī)既是動(dòng)態(tài)變化的，又是有“定期”的，其病機(jī)特點(diǎn)當(dāng)是動(dòng)態(tài)演變的，又是有一定規(guī)律可循的。首先糖尿病應(yīng)是動(dòng)態(tài)分期的，如同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將糖尿病分為糖尿病前期(包括潛伏期或早期)和糖尿病期，中醫(yī)對(duì)糖尿病病機(jī)也應(yīng)是動(dòng)態(tài)分期的。呂仁和教授就曾倡提消渴病“三期辨證”之說(shuō)。臨床上，依據(jù)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短及癥狀表現(xiàn)可分為糖尿病早期、糖尿病期、糖尿病并發(fā)癥期。糖尿病早期，血糖并不升高或輕度升高，燥熱之象不明顯或無(wú)癥狀。糖尿病期血糖顯著升高，燥熱之象顯著，古之消渴病“三多一少癥”盡現(xiàn)。糖尿病并發(fā)癥期以病程較長(zhǎng)久，病機(jī)復(fù)雜，多夾瘀兼痰為特點(diǎn)。此時(shí)血糖或已得到控制(現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大部分給予西藥控制)，燥熱之象并不十分顯著，臨床上又復(fù)癥狀不顯著(此期臨床最為多見)?；蛞灿猩贁?shù)血糖長(zhǎng)期控制不佳者，除可見燥熱之象外，又見傷陰耗津，甚則陰陽(yáng)兩虛，陰虛及陽(yáng)等復(fù)雜病機(jī)癥候。另外，說(shuō)糖尿病是有“定期”的，是指每個(gè)分期，其病機(jī)特點(diǎn)都是有一定規(guī)律可循的。即指在中醫(yī)辨證論治的前提下，整體動(dòng)態(tài)地把握疾病病期的演變規(guī)律，制定出相對(duì)“定期”的診療方案。

具體運(yùn)用到前文所述脾胃分論之說(shuō)，各期辨證規(guī)律為:糖尿病早期(包括IGT)，由于稟賦不足，脾氣本虛，或長(zhǎng)期飲食不節(jié)，多食肥甘厚膩損傷脾氣，或少動(dòng)懶動(dòng)致脾虛不運(yùn)，胃火內(nèi)蘊(yùn)，此時(shí)胃強(qiáng)多食，但尚不致于食積化火之境地，脾氣虛弱，但尚能為胃“散精、行津液”，故無(wú)明顯多食易饑，多渴多飲之癥，反表現(xiàn)以脾虛為特點(diǎn)之肥胖、氣少乏力。此期脾胃功能間的平衡尚未打破，而以脾氣虛弱，胃實(shí)尚未化火為特點(diǎn)，肥胖是此期的臨床表現(xiàn)。糖尿病期，脾虛胃實(shí)，血糖蓄積，積熱化火，胃強(qiáng)已轉(zhuǎn)為胃中實(shí)火，胃火盛則消谷善饑，口干多飲;賊火耗氣，脾氣更虛，脾不堪負(fù)荷，脾虛益甚，不能為胃“散精、行津液”，脾胃功失調(diào)，故受納雖多而脾虛水谷精微不得輸布，四肢百骸五臟不得滋養(yǎng)，故日漸消瘦，患者由肥而瘦，出現(xiàn)典型的“三多一少癥”。此期以胃火盛，脾虛益甚，脾胃功失調(diào)為病機(jī)特點(diǎn)。如未作治療，病情發(fā)展，則胃火益甚，耗傷津液，脾氣虛弱，津液不能輸布，五臟無(wú)以滋養(yǎng)，陰虛燥熱由此而生，津傷熱燥夾雜瘀血、痰濁而變生百癥。此期以脾虛燥熱，多臟腑受累，百癥由生為特點(diǎn)。因而糖尿病中醫(yī)治療必須把握辨證論治，注意病程之分期，重視脾胃與糖尿病之密切關(guān)系，以扶脾抑胃為主，根據(jù)脾虛胃強(qiáng)矛盾之主次，或健脾或?yàn)a胃。前期、早期以健脾為主，瀉胃為輔;中期以清瀉胃火為主，輔以健脾，后期以脾胃兼顧，滋陰潤(rùn)燥。如此辨證施治，療效可見。

4 結(jié)語(yǔ)

脾胃運(yùn)化功能失調(diào)與糖尿病密切相關(guān)，但這種相關(guān)不能簡(jiǎn)單籠統(tǒng)地概以脾胃虛弱。運(yùn)用“動(dòng)-定序貫”學(xué)術(shù)理論思想來(lái)進(jìn)行分析，在“動(dòng)”與“定”中把握脾胃間的特點(diǎn)，較全面地闡述了脾與胃在糖尿病病機(jī)過(guò)程中的動(dòng)態(tài)演變，有助于理解糖尿病從脾胃分治的學(xué)術(shù)認(rèn)識(shí)。