劉巍

1 病例簡介

患者，男，54歲，主因反復(fù)出現(xiàn)心悸、胸悶半年，加重1周入心內(nèi)科。該患者約半年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，有瀕死感、涼意，嚴(yán)重時(shí)有置身冰窖感，有時(shí)半側(cè)，有時(shí)全身，有時(shí)是雙腿。含服速效救心丸無緩解，每次打120到急診室后，癥狀即可大部分消失，多次住院做心電圖未發(fā)現(xiàn)其發(fā)作前與發(fā)作時(shí)有明顯區(qū)別。發(fā)作后擔(dān)心還會(huì)發(fā)作，應(yīng)用改善循環(huán)藥物，仍反復(fù)發(fā)作，有時(shí)每天發(fā)作2～3次，每月發(fā)作5次以上，煩躁易怒，否認(rèn)有想自殺的想法，有心臟瓣膜置換術(shù)史2年，失眠2年?；颊呤请娮庸こ處?，爭強(qiáng)好勝，追求完美，童年期無嚴(yán)重精神創(chuàng)傷。查體:神清語暢，表情焦慮，思維情感智能檢查正常，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，雙下肢水腫。靜脈滴注改善循環(huán)藥物后，仍反復(fù)發(fā)作，未作心理測量，考慮有冠心病，心臟瓣膜置換術(shù)后驚恐障礙。在治療心臟病藥物基礎(chǔ)上，加用黛力新1片，1次/d，同時(shí)對(duì)其采用認(rèn)知療法，幫助糾正錯(cuò)誤觀念。患者目前已隨訪半年基本未發(fā)作，中間曾停用黛力新數(shù)日，感覺有發(fā)作跡象，于是恢復(fù)用藥，未發(fā)現(xiàn)有明顯藥物不良反應(yīng)。

2 討論

2.1 治療

2.1.1 藥物治療 (1)傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥 (TCA類):由于毒副作用較多，尤其對(duì)有心臟病等嚴(yán)重疾病的老年人不適用。目前多選用丙米嗪，以10mg或25mg為起始劑量，逐漸加量，每天達(dá)到50～300mg，大多數(shù)患者在150mg以上有效。(2)5－羥色胺再攝取抑制劑 (SSRI類):是一線藥物，對(duì)三環(huán)類抗抑郁藥物的不良反應(yīng)不能耐受者，有強(qiáng)迫癥狀或社交恐懼的患者可作為治療的首選藥物。常用的有:帕羅西汀 (原研進(jìn)口藥物為賽樂特)，從20mg開始，部分患者從10mg開始，最大劑量可增加到60mg/d;氟西汀 (原研進(jìn)口藥物為百憂解)，可以從5mg/d開始，最大劑量可用到20mg/d;舍曲林 (原研進(jìn)口藥物為左洛復(fù))，從50mg/d開始，逐漸增加到150mg/d;氟伏沙明 (進(jìn)口藥物為蘭釋)，可以150mg/d。(3)單胺氧化酶抑制劑 (MAOI):對(duì)TCA類和SSRI類抗抑郁劑不能耐受者;有非典型抑郁癥或有社交恐懼癥的患者為首選。常用的有:苯乙肼，每天15mg開始，可以逐漸增加到90mg;反苯環(huán)丙胺，10mg/d開始，可以逐漸增加到80mg，早晨服用。(4)苯二氮類 (DZ類):適用于不能耐受其他抗抑郁劑者;焦慮癥狀或恐懼癥狀突出者;初始應(yīng)用SSRI類藥物時(shí)，合并使用減少焦慮。常用的有:阿普唑侖0.4mg到0.8mg，服用次數(shù)根據(jù)焦慮的嚴(yán)重程度決定;氯硝西泮，可以0.5mg/d，3次/d，逐漸加量。停藥不宜過快，通常要6周以上。

2.1.2 認(rèn)知療法 認(rèn)知療法短期效果同藥物治療相當(dāng)，并有較低的復(fù)發(fā)率。通過放松訓(xùn)練來達(dá)到有效控制呼吸的目的;暴露療法:讓患者通過想象能夠引起驚恐發(fā)作的特定場景，使患者逐步適應(yīng)，以消除患者對(duì)各種自主神經(jīng)反應(yīng)的恐懼。也可以采用現(xiàn)實(shí)場景，使患者能逐漸消除恐懼。認(rèn)知重建:對(duì)患者發(fā)病時(shí)的軀體感覺和情感體驗(yàn)進(jìn)行詳細(xì)的合理的解釋，讓其意識(shí)到這類感覺和體驗(yàn)是良性的，對(duì)健康不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害。

2.2 驚恐障礙

2.2.1 驚恐障礙是焦慮癥的一種，是一種以反復(fù)驚恐為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。其發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性。驚恐發(fā)作特點(diǎn):(1)發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測;(2)在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀;(3)發(fā)作時(shí)表現(xiàn)出強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn);(4)發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。心悸、胸悶常見于器質(zhì)性病變，如冠心病、心律失常、甲狀腺疾病、肺部病變。同時(shí)有一部分人為精神心理障礙所致，本患者即在原有心臟病變的同時(shí)出現(xiàn)驚恐障礙。

2.2.2 常見的表現(xiàn) 患者從事日?；顒?dòng)時(shí)，無明顯誘因出現(xiàn)氣短、頭暈、輕度頭痛，嚴(yán)重時(shí)可以有暈厥;部分患者有不真實(shí)感，口唇干燥，不能集中思想，同時(shí)出現(xiàn)視物模糊。到醫(yī)院就診的最常見癥狀是胸悶、心悸、窒息感、瀕死感;具體表現(xiàn)如下:胸部壓迫或者重壓感，同時(shí)可有疼痛感，呼吸困難，喉嚨像被堵塞，不能透過氣來，即將窒息。心跳劇烈，好像心臟要從口腔出來;手足和口周麻木感，出汗，潮熱或寒顫，惡心，肌肉緊張，怕死去、失去控制或發(fā)瘋，迫切想逃離現(xiàn)場。強(qiáng)烈的恐懼感，瀕死感強(qiáng)烈，由于患者難以忍受從而出現(xiàn)驚叫、呼救。有的出現(xiàn)過度換氣、面部潮紅或蒼白，胃腸道癥狀等。在驚恐發(fā)作過程中，患者一般想逃離某種特定的情境，以期望上述癥狀停止，或者尋求幫助，以防自己崩潰，擔(dān)心有嚴(yán)重心臟病而向急救中心求救。此種發(fā)作突然，發(fā)作意識(shí)障礙，時(shí)間短，一般半小時(shí)內(nèi)結(jié)束，很少超過1h。發(fā)作期間精神狀態(tài)正常，大多數(shù)患者在反復(fù)出現(xiàn)驚恐發(fā)作之后，在間歇期常擔(dān)心再次發(fā)病，因而焦慮，稱為預(yù)期性焦慮，通?？沙掷m(xù)1個(gè)月以上。

2.2.3 驚恐障礙發(fā)病機(jī)制 (1)神經(jīng)生物學(xué)假說:Gorman等［1］學(xué)者近年來提出了以恐懼環(huán)路為主的有關(guān)驚恐發(fā)作的神經(jīng)生物學(xué)假說，主要涉及額葉、下丘腦和杏仁核。該假說能夠解釋藥物治療和認(rèn)知－行為治療發(fā)揮作用的機(jī)制。他通過對(duì)恐懼網(wǎng)絡(luò)的研究發(fā)現(xiàn)，杏仁核在恐懼的發(fā)生中起到核心作用，5－羥色胺是該網(wǎng)絡(luò)中的主要遞質(zhì)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床藥物研究等有許多證據(jù)支持這一假說。(2)遺傳學(xué)假說:目前至少有3項(xiàng)研究檢驗(yàn)了雙胞胎間驚恐障礙的患病一致率。(3)驚恐障礙的環(huán)境假說:一些研究提示，兒童期對(duì)父母依戀關(guān)系的早期破裂與此后驚恐障礙的形成有關(guān)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，后天的生活事件應(yīng)激和個(gè)體的遺傳易感性的相互作用是成人驚恐障礙的根本原因。

2.2.4 驚恐障礙診斷［2］(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng):①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測;②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀;③發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn);④突然開始發(fā)作，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。(3)患者因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。(4)1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月。(5)排除:其他精神障礙繼發(fā)的驚恐發(fā)作;軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。

1 Gorman JM，Kent JM，Sullivan GM，et al.Neuroanatomical hypothesis of panic disorder，revised ［J］.Am J Psychiatry，2000，157(4):493－505.

2 郝偉.精神病學(xué) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:274－283.