陳 力，郭 碩，劉淑娟，周文斌，尹克春

經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療 (percutaneous coronary intervention，PCI)迅速發(fā)展，成為當(dāng)前冠心病學(xué)重建的主要手段之一。但部分患者于PCI術(shù)后拔除動脈鞘管時(shí)出拔管綜合征(Sheath－pulling Syndrome，SPS)，是1種危險(xiǎn)的并發(fā)癥，重者可導(dǎo)致急性血栓事件，甚至威脅患者的生命，是PCI圍術(shù)期需要嚴(yán)密關(guān)注的問題。

1 病例簡介

患者，男，75歲，于2011－02－03因反復(fù)胸悶氣促1個(gè)月入院。既往有高血壓、糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全病史。心電圖示:陣發(fā)性心房纖顫，前壁缺血性ST－T改變。心臟彩超:左室節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，左室收縮功能降低;左心及右房擴(kuò)大;左房室瓣輕度關(guān)閉不全，右房室瓣重度關(guān)閉不全，重度肺動脈高壓。診斷:(1)冠心病、心絞痛、慢性心力衰竭 (心功能Ⅲ～I(xiàn)V級);(2)高血壓病3級 (很高危組);(3)2型糖尿病 (糖尿病腎病、慢性腎功能不全)。待心力衰竭病情穩(wěn)定后，于2010－02－15T15:00行冠狀動脈造影示:冠狀動脈呈均衡型，左主干斑塊，無阻塞性狹窄病變，前降支全程彌漫病變，近段長狹窄，最重狹窄95%～99%，病變屬于Denovo，TIMI血流Ⅲ級?；匦虖浡∽?，中段局限性狹窄，最重狹窄80%，發(fā)出OM1后約90%～95%長段狹窄，遠(yuǎn)端細(xì)小，病變屬于Denovo，TIMI血流Ⅲ級。OM1粗大，無明顯阻塞性狹窄。右冠狀動脈全程彌漫病變，近段狹窄30% ～40%，病變屬于Denovo，TIMI血流Ⅲ級。PCI術(shù):干預(yù)罪犯血管，于前降支近段狹窄處植入3.5mm×18mmXIENCE V支架;于回旋支中段狹窄處植入3.0mm×15mmXIENCE V支架。術(shù)畢，手術(shù)過程順利，術(shù)后患者安全返回病房監(jiān)護(hù)。術(shù)后三聯(lián)抗凝、抗栓治療，術(shù)后20:10拔除壓迫器，患者未訴明顯不適。23:14時(shí)患者突然出現(xiàn)血壓下降，冷汗淋漓，床邊監(jiān)測提示:血壓65/55mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率45次/min，稍頭暈，無頭痛，無胸悶心悸，查體:心肺聽診未見明顯異常，術(shù)口敷料外觀干凈整潔，未見滲血滲液，足背動脈搏動可，遠(yuǎn)端肢體膚溫可?？紤]患者為SPS，立即給予參附注射液10ml靜脈推注約1min后血壓上升至110/59mmHg，后病情穩(wěn)定?；颊哂?011－02－23出院，隨訪至今病情穩(wěn)定。

2 討論

SPS是冠狀動脈支架術(shù)后常見并發(fā)癥，也是較危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，主要是由于神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙引起，人體大動脈有豐富的來自迷走神經(jīng)的感覺神經(jīng)末梢，這些參與血壓、血容量的生理調(diào)節(jié)，在拔出動脈鞘管時(shí)受到刺激和壓迫、牽拉時(shí)可能發(fā)生迷走反射，表現(xiàn)為心率減慢，全身動脈系統(tǒng)擴(kuò)張，血壓迅速下降，這種血管減壓反應(yīng)，可能是心臟的纖維機(jī)械感受器激動引起并由心臟迷走神經(jīng)傳人纖維傳人脊髓的心血管控制中心［1］，使自主神經(jīng)的張力突然增強(qiáng)，導(dǎo)致內(nèi)臟肌肉內(nèi)大量小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，引起血壓急劇下降，心率迅速減慢，從而引起介入術(shù)后SPS，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生神經(jīng)源性休克。另外術(shù)中出汗、血液丟失等可造成血容量不足，促使低血壓狀態(tài)的發(fā)生。故術(shù)后當(dāng)積極補(bǔ)充液體，增加有效循環(huán)血容量，以預(yù)防SPS的發(fā)生。而當(dāng)SPS發(fā)生時(shí)，及時(shí)靜脈推注阿托品抑制迷走反射，必要時(shí)加用多巴胺升壓，并可適當(dāng)加強(qiáng)補(bǔ)液支持。

SPS發(fā)生時(shí)，患者面色蒼白、出冷汗、惡心嘔嘔、脈緩弱等，當(dāng)屬中醫(yī)“陽氣暴脫”癥，治療上當(dāng)需“益氣回陽，救逆固脫”，參附注射液是“救逆回陽固脫”之重要藥物，具有大補(bǔ)元?dú)狻⒒仃柧蓉手π?。臨床上常用于陽氣暴脫、手足厥冷、冷汗淋漓、脈微欲絕等癥。參附注射液是根據(jù)《婦人良方》中參附湯 (人參、附子、生姜、大棗)，取紅參、附片組方而成。人參可以大補(bǔ)元?dú)?，能回陽氣于垂絕;附子可回陽救逆，益氣固脫［2］。本病例觀察到參附針急救處理SPS取得了良好的治療效果。王磊等［3］觀察160例參附注射液預(yù)防經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療后SPS的作用。研究發(fā)現(xiàn)參附注射液通過穩(wěn)定患者心率、血壓，顯著減少PCI術(shù)后SPS的發(fā)生。參附注射液其主要有效成分為人參皂苷及烏頭堿，具有益氣回陽救脫的作用。人參皂苷具有與糖皮質(zhì)激素類似的抗休克作用，可抑制休克時(shí)血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素含量的持續(xù)性增高，從而起到升壓作用［4］。烏頭堿是β－受體激動劑，與異丙腎上腺素作用相似，能增加竇房結(jié)自律性，改善竇房結(jié)傳導(dǎo)，加速房室交界區(qū)傳導(dǎo)，能明顯增加心肌細(xì)胞搏動頻率和幅度及增強(qiáng)心肌收縮力，從而導(dǎo)致心臟收縮功能明顯增加，而改善血壓。參附注射液在急救SPS的治療中能起到良好的效果，因目前尚無較多的病例報(bào)道，仍需進(jìn)一步研究觀察。

1 Montebugnoli L，Monmnari G.Vasovagal syncope in the heart transplant patients during dental surgery［J］.Oral Surg Oral Med Oral Radiol Endod，1999，87(6):666－669.

2 國家中醫(yī)藥管理局.中華本草［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998:484.

3 王磊，張敏州，程康林.參附注射液預(yù)防拔管綜合征的臨床研究［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2004，3(5):34－36.

4 Polonen P，Hippllainen M，Takala R，et al.Relationship between intra－and postopevative oxygen transport and prolonged intensive care after cardiac surgery:8 prospective study ［J］.Acta Anatsthesiol Seand，1997，41(7):810－817.