李紅月，倪寶英，吉華芳，王燕，陳華麗

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 腦外科，上海 200433）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出，好發(fā)年齡為40～60歲，是造成蛛網(wǎng)膜下隙出血的首位病因。傳統(tǒng)上采用動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高。目前介入栓塞術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最理想的治療手段，較動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、安全性高，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我科自2000年開(kāi)展鉑金微彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤介入手術(shù)以來(lái)，以高質(zhì)量的手術(shù)和精心的護(hù)理最大限度保障患者安全，取得較好療效，現(xiàn)將護(hù)理體驗(yàn)介紹如下。

1 臨床資料

便利抽樣法選取2009年1月至2010年6月在長(zhǎng)海醫(yī)院腦外科行彈簧圈直接栓塞動(dòng)脈瘤手術(shù)的患者220例為研究對(duì)象，其中男128例、女92例，年齡35～71歲，平均（46.4±5.63）歲。其中70%的患者的臨床表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），30%的患者有其他不適或在體檢中發(fā)現(xiàn)。所有患者均行腦血管造影檢查確診。彈簧圈栓塞后腦血管造影顯示：載瘤動(dòng)脈通暢，動(dòng)脈瘤內(nèi)致密栓塞190例；2例患者術(shù)中填塞彈簧圈時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，立即繼續(xù)填入鉑金微彈簧栓塞動(dòng)脈瘤至出血停止；動(dòng)脈瘤接近完全栓塞28例，術(shù)后予以脫水降顱壓、腰大池腦脊液持續(xù)引流后痊愈。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 動(dòng)脈瘤患者的心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)治療過(guò)程中。已出現(xiàn)SAH的患者一般臨床癥狀較重，常伴有恐懼、焦慮、煩躁和劇烈頭痛。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽(tīng)患者的主訴，關(guān)心安慰，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物減輕疼痛。而動(dòng)脈瘤未破裂的患者由于臨床癥狀較輕，對(duì)疾病的危險(xiǎn)程度沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)，往往不能完全配合治療與護(hù)理。因此，護(hù)士應(yīng)向患者解釋動(dòng)脈瘤的病因和病理，告知其一旦發(fā)生破裂引起的嚴(yán)重后果以及防止動(dòng)脈瘤破裂的注意事項(xiàng)。向所有行鉑金微彈簧栓塞術(shù)的患者講解手術(shù)目的、方法、優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者的信心使其能積極配合治療。同時(shí)，由于動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的費(fèi)用昂貴，會(huì)造成患者心理負(fù)擔(dān)，因此避免在患者面前提及費(fèi)用問(wèn)題。

2.2 防止動(dòng)脈瘤破裂出血或再出血 任何使全身動(dòng)脈壓升高的條件，都可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂［1］。患者入院時(shí)即開(kāi)始絕對(duì)臥床休息，頭部抬高15°～30°，將患者安置于安靜環(huán)境中并限制探視，避免各種導(dǎo)致情緒激動(dòng)的因素。保持排便通暢，多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果和易消化食物。如有便秘者不可強(qiáng)行用力排便，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。預(yù)防感冒，避免用力咳嗽、打噴嚏。嚴(yán)密觀察血壓、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)的情況，發(fā)現(xiàn)血壓升高及時(shí)處理，伴有高血壓的患者采取藥物降低血壓措施，使患者基礎(chǔ)血壓降低20～30mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂前的警兆，如頭痛、頭暈、嘔吐、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙，立即報(bào)告醫(yī)生并積極采取相應(yīng)措施。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前留取血標(biāo)本做肝腎功能、凝血功能檢查，并協(xié)助患者做心電圖、X線(xiàn)胸片等相關(guān)檢查。術(shù)前遵醫(yī)囑采用微量泵泵入尼莫地平注射劑，速度根據(jù)其血壓調(diào)整，減輕和防止腦血管痙攣。術(shù)前常規(guī)做碘海醇及青霉素皮試，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，不插管的肢體上留置20～24G的靜脈留置針建立靜脈通路，以備術(shù)中用藥及搶救。做好藥物準(zhǔn)備（降壓藥、抗血小板藥物），做好器械準(zhǔn)備，根據(jù)患者的情況準(zhǔn)備相應(yīng)的血管鞘、穿刺針、微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、導(dǎo)引導(dǎo)管、彈簧圈等，備好各種搶救藥品及器械。

2.4 術(shù)中配合 配合麻醉醫(yī)生為患者行全身麻醉術(shù)氣管內(nèi)插管，防止術(shù)中患者不能耐受或術(shù)中意外發(fā)生時(shí)有利于搶救。患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后留置尿管，以免在清醒狀態(tài)下插管刺激患者而引起動(dòng)脈瘤破例可能。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時(shí)準(zhǔn)確給予全身肝素化（1mg／kg）。首劑量給總劑量的2／3量，1h后給予首劑量的1／2，依次遞減。保證灌注通暢，防止導(dǎo)管和導(dǎo)絲在體內(nèi)形成微血栓。在治療過(guò)程中動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)加壓滴入生理鹽水，壓力泵的壓力保持在350～400kPa，防止動(dòng)脈血的回流及血栓的形成。做好手術(shù)巡回，緊跟手術(shù)步驟及時(shí)準(zhǔn)確傳遞器材。密切觀察醫(yī)生的手術(shù)進(jìn)程，術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破例出血時(shí)立即計(jì)算體內(nèi)肝素余量，用魚(yú)精蛋白中和。如有腦血管痙攣發(fā)生，除持續(xù)微量泵泵入尼莫地平注射劑外，可給罌粟堿注射劑動(dòng)脈內(nèi)緩慢推入，以減輕或緩解腦血管痙攣，避免神經(jīng)功能損害。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免跨入無(wú)菌區(qū)。如有污染立即更換，確保手術(shù)治療過(guò)程中無(wú)菌。

2.5 術(shù)后護(hù)理 患者麻醉清醒后，入CT室復(fù)查頭顱CT，無(wú)異?？蓭使芊祷夭》??；颊卟扇∑脚P位，限制活動(dòng)。在病情穩(wěn)定2h后，拔除股動(dòng)脈鞘并予以加壓包扎，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢血液循環(huán)情況，6次／h。采用1kg的沙袋壓迫止血12h，經(jīng)常查看穿刺處有無(wú)滲血、皮下血腫、肢體功能等情況。出現(xiàn)皮下滲血或血腫，應(yīng)重新包扎，做好標(biāo)記并密切觀察及記錄。采用心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。已有SAH的患者行致密栓塞并排除腦梗死后可采取3H治療（高血容量、高血壓、高血液稀釋度），以提高腦灌注壓，滿(mǎn)足腦組織供血。同時(shí)給予微量泵泵入尼莫地平注射液防治腦血管痙攣。采取頭高位以促進(jìn)血性腦脊液向腰椎蛛網(wǎng)膜下隙引流并有利于降低顱內(nèi)壓。嚴(yán)密觀察患者語(yǔ)言、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，并與術(shù)前神經(jīng)功能進(jìn)行對(duì)照檢查，了解有無(wú)延遲性缺血性神經(jīng)功能損害發(fā)生。囑患者多飲水，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液，以利于造影劑的排除，使24h尿量在2500ml左右，并注意觀察尿的顏色、性質(zhì)等。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，清潔皮膚、口腔、會(huì)陰部，保持患者舒適。因氣管插管可損傷呼吸道黏膜，給予霧化吸入；定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，盡早拔出，以防逆行感染。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理 （1）腦出血。這是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，病死率高。護(hù)士應(yīng)密切觀察術(shù)后患者的意識(shí)，瞳孔以及血壓的變化，告知患者避免一切可能引起腦出血的因素。如用力排便、咳嗽、打噴嚏、情緒激動(dòng)等。如發(fā)生出血應(yīng)立即停止抗凝藥物，適當(dāng)控制血壓，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以脫水。（2）皮下血腫。這多與抗凝治療和過(guò)早、過(guò)多活動(dòng)有關(guān)。護(hù)士應(yīng)耐心向患者解釋肢體制動(dòng)以及沙袋壓迫的目的，以取得患者的配合，必要時(shí)給予適當(dāng)約束肢體。對(duì)于躁動(dòng)的患者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，對(duì)于局部血腫及淤血者，可采用50%硫酸鎂熱敷或紅外線(xiàn)局部照射。（3）腦血管痙攣。這主要由于介入材料、造影劑及術(shù)中的刺激引起，臨床可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、肢體麻木和無(wú)力等神經(jīng)癥狀和體征?？砂瘁t(yī)囑給予苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射，或尼莫地平微泵輸入以逐漸改善癥狀。（4）腦栓塞。主要是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的崩解或栓子脫落所致。護(hù)士要密切觀察患者是否有意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等功能障礙。（5）造影劑過(guò)敏。輕度過(guò)敏者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，重者則可表現(xiàn)為休克、呼吸困難、氣管痙攣、四肢抽搐，故術(shù)前須仔細(xì)向患者詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史、嚴(yán)格進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)避免發(fā)生造影劑過(guò)敏。

2.7 出院指導(dǎo) 告知患者注意休息，避免勞累；預(yù)防感冒，避免情緒激動(dòng)；保持大便通暢，合理飲食，宜進(jìn)低鹽、低脂、高纖維、易消化的清淡飲食。宜向患者交待服藥的時(shí)間、藥物的不良反應(yīng)及須采取的相應(yīng)措施。出院后3～6個(gè)月內(nèi)來(lái)院復(fù)查DSA，如有異常及時(shí)復(fù)診。

3 小結(jié)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂可無(wú)臨床癥狀，首次動(dòng)脈瘤破裂出血的病死率為20%～30%；經(jīng)保守治療存活的患者中，有31%在1年內(nèi)再次破裂出血而死亡，有51%在5年內(nèi)再次破裂出血死亡［2］。因此，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療應(yīng)保持積極地態(tài)度。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，血管內(nèi)介入栓塞治療的相對(duì)危險(xiǎn)性下降22.6%，絕對(duì)危險(xiǎn)性下降6.9%［3］。介入栓塞術(shù)在臨床上已取得較好的療效，在為患者進(jìn)行治療時(shí)，術(shù)前應(yīng)做好細(xì)致的護(hù)理準(zhǔn)備，從患者身心兩方面著手，使其處于接受手術(shù)的良好狀態(tài)；術(shù)中積極的配合使醫(yī)生更專(zhuān)注于手術(shù)的質(zhì)量，最大程度保證患者的安全；而完善的術(shù)后護(hù)理將使患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期，康復(fù)出院。

［1］鄒春莉，鐘代曲，黃玲玲.動(dòng)脈壓迫止血器對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈造影術(shù)后止血的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（2B）：245－247，250.

［2］張貴清，劉俊俐，蘇曉梅.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（1）：48－49.

［3］李海燕，胡敏，陳賽賽，等.DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤行腔內(nèi)隔絕術(shù)患者的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（6B）：921－922，936.