霍繼貞，王愛蘭，相敏，劉青，魏長月

（濟南軍區(qū)解放軍第89醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科研究所，山東 濰坊 261021）

小腿損傷由于皮下組織少，容易發(fā)生皮膚壞死，造成骨、肌腱及內固定物外露。若損傷范圍較大且合并血管損傷時，會給創(chuàng)面封閉帶來了一定的困難。2009年1月至2010年12月，解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所應用游離胸臍皮瓣串聯小腿內側皮瓣治療小腿大面積皮膚缺損患者26例，經精心治療和護理，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者26例，其中男19例、女7例，年齡14～52歲，平均（32±1.5）歲。26例患者中，交通事故傷17例，機器擠壓傷9例，小腿皮膚缺損面積8cm×14cm～12cm×25cm。

1.2 方法 患者在全身麻醉下取仰臥位進行手術。首先術者徹底清理患者小腿創(chuàng)傷區(qū)，然后測量皮膚缺損的范圍及形狀，根據缺損情況在臍旁取相應大小的皮瓣，與健側小腿內側皮瓣同時構成串聯皮瓣，從而進行創(chuàng)面封閉。手術過程中須進行健側脛后動脈與皮瓣動脈的吻合，脛后靜脈與皮瓣靜脈的吻合。

1.3 結果 本組患者手術后皮瓣全部成活，住院時間24～37d。出院后均隨訪半年至1年，皮瓣外觀恢復良好，質地柔軟，患肢功能恢復滿意。26例患者中，術后有1例患者發(fā)生靜脈血管危象，經過及時處理后，危象解除，愈后良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者多為意外損傷，面對突然遭受的意外傷害，可造成患者機體生理、心理產生不同程度的應激變化。同時患者對游離胸臍皮瓣串聯小腿內側皮瓣手術不了解，對手術能否成功、皮瓣是否能夠成活存在疑慮，思想負擔較重。護理人員應耐心向患者及家屬說明手術的必要性，根據患者的病情、性格、文化程度、接受能力、家庭環(huán)境等［1］向其細致講解手術目的、步驟及注意事項，并向其介紹手術成功的病例，以減輕其思想顧慮，使患者積極主動配合治療和護理。

2.1.2 術前準備 除按照骨科常規(guī)準備術野區(qū)皮膚外，還應了解患者皮瓣供區(qū)及受區(qū)的皮膚是否存在感染、皮膚病、破損及血管走向、血液循環(huán)情況等。術前應特別注意保護患者患肢的血管，禁止在患肢實行有創(chuàng)穿刺，輸注刺激性液體。

2.2 術后護理

2.2.1 基礎護理 術后按照全身麻醉術后常規(guī)對患者進行護理，密切觀察其生命體征變化。保持病房舒適、安靜，室溫要求保持在20～25℃。患肢抬高10～20cm，略高于心臟水平，烤燈距離患肢30～40cm持續(xù)照射?；颊邞^對臥床，相對制動，鼓勵活動健康關節(jié)，患肢采取被動按摩及活動。血容量不足可使心博出量減少，周圍血管收縮，影響移植皮瓣的血供，威脅再植組織的成活［2］。因此，應密切觀察可以判斷血容量是否充足的各項指標，如血壓、脈搏等。

2.2.2 胸臍皮瓣供區(qū)的護理 皮瓣供區(qū)在術后用普通腹帶固定敷料，適當加壓，保持患者舒適，促進供區(qū)皮膚的愈合，嚴密觀察傷口的滲血情況，發(fā)現異常及時向醫(yī)生匯報。合理飲食，多食清淡、高纖維、高蛋白食物，少食多餐，避免暴飲暴食造成腹壓過高影響傷口的愈合。

2.2.3 串聯皮瓣的護理 顯微外科術后血管危象的預防和及時、有效的處理是提高皮瓣成活率的關鍵［3］。串聯皮瓣涉及的皮瓣大、創(chuàng)傷大，故應密切觀察皮瓣的血運情況，若血管危象發(fā)現不及時，超過6h，將發(fā)生不可逆的變化，導致手術失敗。術后72h為高危期，應觀察皮瓣的顏色、張力、溫度、毛細血管充盈時間、滲血情況等，以判斷皮瓣血循環(huán)情況。本組患者中，有1例患者術后37h發(fā)生皮瓣腫脹，顏色暗紫，有張力性水泡，護理人員及時發(fā)現并判斷為靜脈危象，向醫(yī)生匯報，醫(yī)生給予間斷拆線、換藥等一系列處理后，危象解除，皮瓣預后良好。夜間容易發(fā)生血管危象，故加強對患者的夜間巡視顯得尤為重要。夜間血管危象發(fā)生的原因及護理對策：（1）夜間迷走神經張力增高，小血管處于收縮狀態(tài)，易發(fā)生痙攣。護理對策：加強護理巡視，密切觀察皮瓣區(qū)血運變化。（2）大部分的激素在夜間分泌減少，激素水平的降低會抑制藥物的有效吸收。護理對策：嚴格按照醫(yī)囑按時給予抗凝、擴血管藥，促進療效平衡由于激素水平下降造成的藥物吸收變化。（3）夜間進食量、飲水量減少，血液黏稠度升高，血小板濃度及黏附性增高，易形成血栓。護理對策：遵照醫(yī)囑合理分配液體輸注時間，保證夜間補液量，減少血栓形成的危險。（4）夜間室溫偏低，患肢滲出過多，更換敷料不及時或患者入睡后患肢移離烤燈導致肢體受涼，易發(fā)生血管危象。護理對策：固定患肢，加強對病房的巡視，認真觀察創(chuàng)口敷料包扎及滲血情況。（5）患者夜間缺少交流和陪伴，情緒緊張，交感神經興奮，血管收縮，精力易集中于患肢，感覺疼痛，釋放較多損傷因子，促進血管強烈收縮。護理對策：加強對患者的心理護理，及時應對患者情緒變化，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑和止痛藥物，幫助患者入睡，減輕其緊張情緒。

2.2.4 藥物不良反應的觀察與護理 本組患者需要聯合應用大劑量擴血管、抗凝和防止血管痙攣的藥物，易發(fā)生一系列不良反應：（1）影響患者的正常凝血功能，容易發(fā)生鼻岀血。一旦發(fā)生鼻岀血，應減少抗凝和擴血管藥物的使用，同時應用腎上腺素棉球填塞鼻腔，穩(wěn)定患者情緒，達到止血目的。（2）容易引起遲發(fā)性皮膚瘙癢，發(fā)生瘙癢時應用爐甘石洗劑涂患處，勿抓撓，勿用熱水洗，以防血管擴張并加重癥狀。

［1］章亞青.關節(jié)鏡下縫線“8”字打結空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的護理［J］.解放軍護理雜志，2009，26（9B）：66.

［2］杜克，王守志.骨科護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：673

［3］劉小芳.斷肢再植術后發(fā)生血管危象的原因分析及處理對策［J］.中華顯微外科雜志，2005，28（4）：274－276.