彭小貝，唐春炫，李映蘭

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 長沙 410008）

老年患者由于各器官組織的生理功能逐漸衰退，對(duì)外界刺激的應(yīng)激能力下降，免疫功能下降，大大增加了腹部手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥多且嚴(yán)重，其中急性肺損傷（acute lung injury，ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是老年腹部手術(shù)圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。ALI／ARDS是一個(gè)迅速且連續(xù)發(fā)展的病理生理過程，發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高達(dá)50%～70%［1］，在老年患者中病死率更可高達(dá)81%～85.7%。俯臥位通氣［2］作為一種輔助治療技術(shù)，能顯著改善ARDS患者的氧合狀況，臨床應(yīng)用效果滿意，但在監(jiān)測(cè)與護(hù)理上有一定難度。我科將改良俯臥位通氣治療應(yīng)用于老年腹部手術(shù)后并發(fā)ALI／ARDS患者，旨在觀察其改善患者氧合狀態(tài)的作用，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便性抽樣選取2010年4月至2011年4月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的腹部手術(shù)后并發(fā)ALI／ARDS患者18例，其中：男15例、女13例，年齡62～88歲，平均（67±6.12）歲；腹部外傷術(shù)后4例，胃部手術(shù)后4例，膽道手術(shù)后2例，結(jié)腸癌術(shù)后5例，胰十二指腸切除術(shù)后3例。所有患者均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的ALI／ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)為：未經(jīng)處理的氣胸、大咯血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定［泵入去甲腎上腺素或泵入多巴胺≥5mg／（kg·min）］的患者。

1.2 治療方法 所有患者入院后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)和術(shù)后常規(guī)治療護(hù)理，在機(jī)械通氣24～72h內(nèi)采用改良俯臥位通氣。體位擺放標(biāo)準(zhǔn)為：由護(hù)士2～3人協(xié)助操作，先將患者平移至床一側(cè)，向病床對(duì)側(cè)翻轉(zhuǎn)，使患者側(cè)臥，而后將臀部向后挪動(dòng)，位于上方的下肢屈曲向前，再將位于下方的肩部后移，位于上方的手臂自然彎曲并固定于對(duì)側(cè)病床欄邊，位于上方的手臂及肩部向前稍挪，同時(shí)在肩、髖、膝、踝關(guān)節(jié)處墊軟枕，以避免以上部位過度受壓。保持患者胸部與病床夾角60°左右，胸腹部墊軟枕；將頭偏向一側(cè)，用頭圈固定，床頭抬高15～20°以減少面部水腫；妥善固定各種導(dǎo)管和導(dǎo)聯(lián)線?；颊呔捎玫聡聽柛窆旧a(chǎn)的Evita 4呼吸機(jī)輔助通氣。

1.4 監(jiān)測(cè)方法 所有患者均使用MARQUET心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）；留置右側(cè)橈動(dòng)脈置管采集動(dòng)脈血?dú)?，采用GEM3000血?dú)夥治鰞x進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯涗浹鹾现笖?shù)PaO2／FiO2（oxygenation index，PaO2／FiO2）。采用自身對(duì)照法，監(jiān)測(cè)患者采取改良俯臥位通氣治療前（T0）及通氣治療1h（T1）、2h（T2）的 HR、MAP、SpO2、PaO2／FiO2變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，數(shù)據(jù)結(jié)果以表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的參數(shù)比較先行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊性的資料采用單因素方差分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果（表1）表明，與通氣治療前相比，通氣治療后1h、2h患者的 HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明改良臥位通氣前后患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)不明顯；與通氣治療前相比，通氣治療后1、2h患者的SpO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），PaO2／FiO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明改良俯臥位治療前后患者氧合狀態(tài)有明顯改善。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有患者均能較好耐受2h改良俯臥位通氣，治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)或體位相關(guān)并發(fā)癥。

表1 患者體位變動(dòng)前后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較（）

表1 患者體位變動(dòng)前后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較（）

1mmHg＝0.133kPa；a：與治療前相比，P＜0.01

時(shí)間點(diǎn) HR（f／次·min－1） MAP（p／mmHg） SpO2（%） PaO2／FiO2治療前 116.50±14.70 83.67±14.62 91.06±2.84 160.56±32.77治療后1h 115.39±14.17 84.44±18.43 93.44±2.64a 181.31±34.21a治療后2h 113.83±12.55 84.86±17.50 95.17±1.95a 188.00±34.78a F 0.47 0.15 12.23 5.79 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 腹部手術(shù)后并發(fā)ALI／ARDS患者改良俯臥位通氣的護(hù)理

3.1.1 治療前的評(píng)估 操作前應(yīng)對(duì)患者情況進(jìn)行充分評(píng)估，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。清醒患者應(yīng)向其說明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出現(xiàn)的不適感覺，以取得患者的理解和配合。

3.1.2 體位管理 由2～3名經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施體位治療。翻身時(shí)支墊的方法要正確得當(dāng)，避免胸腹部受壓，保持肩關(guān)節(jié)及上、下肢有一定的活動(dòng)度，防止臂叢神經(jīng)、脛神經(jīng)受壓損傷。不正確的支墊會(huì)造成通氣的呼吸阻力和呼吸道壓力增大，可能導(dǎo)致氣壓傷和治療失?。?］。為保證治療效果，減少患者不適，可以采取適當(dāng)?shù)闹w約束和藥物鎮(zhèn)靜止痛，以確保治療效果，但必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和護(hù)理，保障患者安全。

3.1.3 嚴(yán)密觀察病情變化 治療過程中連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，注意患者意識(shí)、血壓、呼吸、面色等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；及時(shí)采集各種標(biāo)本作相應(yīng)檢查。體位改變前應(yīng)先監(jiān)測(cè)各種數(shù)據(jù)以作對(duì)照。由于體位的改變可能造成心臟移位［5］，導(dǎo)致某些血流壓力值發(fā)生改變，如接受血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)者需重新調(diào)零，以保證監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確。

3.1.4 管道護(hù)理 改變體位前應(yīng)檢查固定各種導(dǎo)管位置，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。改變體位時(shí)應(yīng)先夾閉各種引流管以防止反流，調(diào)整好呼吸機(jī)管道支架位置，必要時(shí)可在翻身前將吸入氧濃度調(diào)高。體位改變后應(yīng)及時(shí)整理及檢查各引流管有無滑脫、扭曲、移位等，妥善固定，根據(jù)需要及時(shí)開放，保持通暢及有效引流。整理及檢查呼吸機(jī)管道，防止扭曲、折疊，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架以適應(yīng)體位改變，監(jiān)測(cè)氣囊壓力。安置妥當(dāng)后，檢查肢體約束是否有效，必要時(shí)追加鎮(zhèn)靜藥或肌松藥。

3.1.5 呼吸道管理 由于體位引流作用，改良俯臥位通氣時(shí)呼吸道分泌物會(huì)增加，給吸痰操作帶來困難，所以保持呼吸道通暢尤為重要。體位改變前應(yīng)有效清理呼吸道，體位治療時(shí)可聯(lián)合胸部物理治療，給予充分拍背或使用振動(dòng)排痰機(jī)［6］，同時(shí)注意呼吸道濕化，定時(shí)開放呼吸機(jī)濕化裝置，以促進(jìn)痰液排出。注意患者的頭要偏向一側(cè)并用頭圈固定，有助于保持和觀察呼吸道及呼吸機(jī)管道的通暢情況。

3.1.6 皮膚護(hù)理 一般臥床患者皮膚損傷易發(fā)生在枕部、肩胛部、股骨粗隆、肘部、骶尾部、內(nèi)外踝及足跟部，而采取改良俯臥位通氣治療時(shí)，發(fā)生皮膚損害的部位通常為前額、眼睛、面頰、鼻及下頜、雙側(cè)耳廓、雙側(cè)肩部、雙側(cè)髂前上脊、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)髕骨面及足趾；另外，男性患者在治療時(shí)易發(fā)生外生殖器皮膚壓傷，而女性患者由于體位要求墊起前胸，則易出現(xiàn)雙側(cè)乳房周圍皮膚壓傷。老年患者由于低蛋白血癥伴全身水腫，營養(yǎng)狀況較差，更容易產(chǎn)生皮膚損傷，且損傷程度重。因此，要根據(jù)患者的具體情況，對(duì)改良俯臥位時(shí)受壓部位加強(qiáng)護(hù)理。同時(shí)，保持床單位的平整，受壓部位墊軟枕或減壓墊，以減少受壓，防止這些部位血運(yùn)不良或發(fā)生皮膚黏膜受損。由于改良俯臥位的特殊體位，顏面部處于低下位置，為減輕顏面部水腫，可采取把頭部墊高15～20°的方法。

3.2 腹部手術(shù)后并發(fā)ALI／ARDS患者改良俯臥位通氣的優(yōu)越性 由于老年患者呼吸道防御功能減弱，并且術(shù)前多伴有慢性肺疾病，腹部手術(shù)多為全麻插管，呼吸道開放，加之術(shù)后臥床、留置胃管、使用抑制胃酸的藥物、切口疼痛不利咳痰等因素，易發(fā)生肺部并發(fā)癥。術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是術(shù)后并發(fā)癥中較常見的一種，并且對(duì)患者的預(yù)后影響較大。老年ARDS是由于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等多種肺內(nèi)外疾病引起的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的綜合征，臨床特征為頑固性低氧血癥和呼吸窘迫，病理生理主要改變?yōu)閺浡苑螕p傷、肺微血管通透性增加和肺泡群萎縮［1］。Mancebo等［4］研究報(bào)道，俯臥位通氣早期可通過肺內(nèi)通氣／血流的再分布，促進(jìn)萎縮肺組織的復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，有效地改善肺內(nèi)通氣／血流比值，改善氧合，糾正低氧血癥。然而在臨床護(hù)理過程中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)俯臥位通氣對(duì)于帶有各種管道的腹部手術(shù)后并發(fā)ALI／ARDS的老年患者，翻身和護(hù)理難度很大。俯臥位通氣時(shí)可能發(fā)生皮膚黏膜壓迫受損、各種導(dǎo)管壓迫、扭曲、移位和脫出。本研究中采用改良俯臥位通氣，其具備以下優(yōu)點(diǎn)：（1）護(hù)理操作更省力，僅需2～3人便可實(shí)施操作；（2）實(shí)施過程中患者感覺舒適，容易耐受，且皮膚黏膜不易受損傷；（3）便于臨床觀察和護(hù)理，采用改良俯臥位時(shí)，可減輕患者腹部傷口受壓，防止腹部各種管道因體位改變而受壓、扭曲或脫出，確保有效引流；同時(shí)有助于護(hù)士觀察患者引流及呼吸道通暢情況，方便輸液、吸痰等護(hù)理操作。

總之，改良俯臥位通氣能有效改善老年腹部手術(shù)后并發(fā)ALI／ARDS患者的氧合狀況，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。但在實(shí)施改良俯臥位通氣時(shí)，應(yīng)制定具體的操作規(guī)程并嚴(yán)格遵照其步驟實(shí)施，以避免或減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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