孫 云，祁 紅 (成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川成都 610500)

巨細(xì)胞病毒是(cytomegalovirus，CMV)是一種人群中廣泛存在的DMA雙鏈病毒，是一種機(jī)會(huì)感染性病原體。腎移植受者術(shù)前透析及術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑，會(huì)顯著增加巨細(xì)胞病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，使原發(fā)感染和潛伏感染被重新激活的可能性增加，對(duì)腎移植受者造成重大直接或間接損害，嚴(yán)重影響了腎移植患者術(shù)后的存活率［1］。CMV肺炎是腎移植術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此掌握腎移植術(shù)后CMV肺炎臨床特征及治療方法至關(guān)重要。2006年8月至2010年3月我院腎移植術(shù)后患者298例，其中并發(fā)CMV肺炎28例，現(xiàn)將其臨床特征及治療方法進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組28例CMV肺炎患者中，男18例，女10例，年齡36～64歲，平均45.3歲。發(fā)病時(shí)間為術(shù)后28～159 d不等，平均96 d?；颊呔园l(fā)熱為首發(fā)癥狀，且體溫均高于38.5℃，其中體溫高于39.0℃者19例(67.9%)，熱型以稽留熱為主。發(fā)熱后3～7 d出現(xiàn)咳嗽、氣促、呼吸困難等，其中咳嗽以干咳為主，少數(shù)患者伴胸痛(21.4%)。隨病情發(fā)展，出現(xiàn)逐漸加重的低氧血癥，血氧飽和度低于85%的占60.7%，低于70%的占14.3%。少數(shù)病人出現(xiàn)皮疹(14.3%)、腹瀉(10.7%)等肺外表現(xiàn)。伴頭痛、全身酸痛、乏力、食欲不振等中毒癥狀者較少。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)肝功能異常(28.6%)及心肌酶譜一過性增高(21.4%)。所有患者C反應(yīng)蛋白增高，57.1%的患者出現(xiàn)血沉增快。

發(fā)病初期，X線檢查發(fā)現(xiàn)CMV肺炎肺部病變輕微，多數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增多紊亂等非特異性改變，X線檢查表現(xiàn)正常者占17.9%，僅有6例患者初期出現(xiàn)毛玻璃影。隨著病情發(fā)展，多數(shù)患者出現(xiàn)毛玻璃影(78.6%)，并合并多發(fā)小片狀影或結(jié)節(jié)影(53.6%)。8例(28.6%)患者出現(xiàn)胸腔積液，3例出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大。28例患者按CMV肺炎診斷要點(diǎn)［2］確診為CMV感染。

1.2 治療方法

本組采用的治療方案:①停用一切免疫抑制藥物;②抗病毒、抗感染，更昔洛韋注射液0.5 g靜滴，每日1次，二代以上頭孢菌素類抗生素一種;③加強(qiáng)營養(yǎng)支持;④對(duì)于重癥炎性滲出性肺炎給予甲基強(qiáng)的松龍80～120 mg靜滴，每日1次，給予人血丙種球蛋白每日10 g;⑤對(duì)低氧血癥明顯者給予高濃度吸氧或呼吸機(jī)輔助通氣。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈:臨床癥狀消失，胸片提示肺炎吸收好轉(zhuǎn)，CMV的DNA拷貝數(shù)小于102 cps/mL。好轉(zhuǎn):臨床癥狀明顯改善。無效:臨床癥狀無改善，甚至進(jìn)一步加重，胸片提示未見好轉(zhuǎn)甚至炎癥程度加重或范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，CMV的DNA拷貝數(shù)無變化或增加。

2 結(jié)果

28例患者中治愈20例，治愈率為71.4%，好轉(zhuǎn)3例，無效或死亡5例(17.9%)。死亡患者均為重癥肺炎患者，行呼吸機(jī)輔助呼吸，最終因呼吸衰竭并發(fā)多臟器功能不全死亡。

3 討論

腎移植術(shù)后患者由于長期應(yīng)用免疫抑制劑，人體免疫功能受損，增加了CMV感染的幾率。研究表明，基礎(chǔ)病病程和排斥反應(yīng)發(fā)生的次數(shù)是CMV肺炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素［3］。本組資料顯示，CMV肺炎患者多以高熱為首發(fā)表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，在發(fā)熱3～7 d后逐漸出現(xiàn)咳嗽、氣促、呼吸困難等癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)低氧血癥，病情呈逐漸加重趨勢(shì)。這與王棟等［4］的報(bào)道相符合。CMV肺炎的X線表現(xiàn)也呈逐漸加重趨勢(shì)，從最初的肺紋理增多紊亂逐漸發(fā)展至毛玻璃樣肺間質(zhì)改變，隨著病情進(jìn)展發(fā)展為小片狀影和小結(jié)節(jié)影，并可出現(xiàn)胸腔積液等滲出性病變。并且患者出現(xiàn)肺部病變時(shí)，多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難和低氧血癥。周科峰等［5］研究表明CMV肺炎影像學(xué)表現(xiàn)與一般肺炎有較大的不同，主要為兩肺散在分布的磨玻璃影合并含“充氣征”的實(shí)變影、小葉中央的小結(jié)節(jié)影，且CT圖像對(duì)早期發(fā)現(xiàn)病灶及鑒別診斷的敏感性較X線強(qiáng)。最近研究表明，腎移植術(shù)CMV感染的臨床特征與病毒的不同亞型及定位有關(guān)［6］。

腎移植術(shù)后CMV肺炎的治療須采取早期綜合治療原則。近年來提出對(duì)腎移植術(shù)后患者采用預(yù)防性抗CMV治療的觀點(diǎn)，認(rèn)為預(yù)防性治療可以減少CMV的發(fā)生［7］。更昔洛韋作為一種廣譜抗病毒藥物，對(duì)CMV感染的預(yù)防和治療起著重要作用。張明等［8］研究表明腎移植術(shù)后靜脈滴注更昔洛韋對(duì)降低CMV感染率及發(fā)病率無明顯作用，但可明顯延遲腎移植術(shù)后CMV感染的發(fā)生時(shí)間，并顯著縮短CMV發(fā)病后臨床癥狀緩解時(shí)間。本組所有病例均給予更昔洛韋靜脈滴注，大部分患者使用后CMV拷貝數(shù)明顯降低。對(duì)于CMV重癥肺炎的處理我們采用了激素聯(lián)合丙種球蛋白的治療方案，取得了較好的療效。激素可以減少炎性滲出、減少炎癥反應(yīng)、控制肺纖維化、緩解中毒癥狀，還可以控制因停用免疫抑制劑而引起的免疫反應(yīng)［9］。丙種球蛋白可以提高免疫力、抵抗自身免疫反應(yīng)，有助于病毒清除。王建立等［10］對(duì)15例腎移植術(shù)后重癥CMV肺炎患者靜脈給予甲潑尼龍和免疫球蛋白并加強(qiáng)營養(yǎng)支持的治療，取得了滿意療效。

總之，腎移植術(shù)后CMV肺炎嚴(yán)重影響著腎移植患者的預(yù)后，其臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)呈逐漸加重趨勢(shì)，臨床上應(yīng)對(duì)其及時(shí)診斷，積極采取早期綜合治療。

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