柯海文，艾克拜，王 林 (解放軍第15醫(yī)院外四科，新疆烏蘇 833300)

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是位于輸尿管上段直徑大于1 cm的結(jié)石，且結(jié)石近端存在中度以上腎積水或確知結(jié)石停留在同一部位超過兩個月。對于該類輸尿管結(jié)石臨床上多采用微創(chuàng)取石術(shù)，目前應(yīng)用較多的便是經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，二者各有特點。為了探討以上兩種微創(chuàng)取石方法的臨床應(yīng)用與療效，本科室于2005年2月至2010年2月期間對211例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的患者采取經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，比較二者的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選患者211例，均經(jīng)超聲、KUB和CT確診為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，輸尿管結(jié)石位置在第3～5腰椎水平。將上述患者隨機分成兩組，對照組采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，研究組采用經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)，其中對照組(81例)，男37例，女44例;年齡16～73歲，平均(41.2 ±10.7)歲，結(jié)石長徑(1.5 ±0.3)cm。研究組(130例)，男59例，女71例;年齡17～73歲，平均(41.8 ±10.1)歲，結(jié)石長徑(1.6 ±0.2)cm。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石長徑等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療方法

手術(shù)前做好相關(guān)準備與術(shù)前評估，采用全麻，麻醉成功后，對照組采取90°健側(cè)臥位，在相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械及監(jiān)視鏡的幫助下，找到結(jié)石段輸尿管。為了防結(jié)石移動，在結(jié)石的上方用抓鉗夾住輸尿管壁，用電鉤縱向切開結(jié)石段輸尿管壁，切口大小應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小，以剛好取出結(jié)石為適，謹慎鉗出結(jié)石，防止夾碎結(jié)石。最后在直視下于切開處置入雙J管，接上引流管。采用5-0可吸收線縫合輸尿管切口。研究組患者在膀胱鏡的引導(dǎo)下于患側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管，之后采取俯臥位，術(shù)中通過B超定位，穿刺點在11～12肋下腋后線與肩胛下角線范圍內(nèi)，放入導(dǎo)絲，擴張完畢后置入F16～F18 Peel-away鞘，鈥激光設(shè)置頻率為10～20 Hz，能量為2.0～3.0 J，鈥激光工作條件設(shè)置完成后通過鈥激光碎石取石，術(shù)后常規(guī)予以F16～F18腎造瘺管造瘺引流。

1.3 觀察指標

手術(shù)成功為局部梗阻解除，假如有結(jié)石殘留，可行體外震波碎石或服用促排石藥物等處理;手術(shù)時間為從麻醉成功開始到手術(shù)結(jié)束的時間段。臨床觀察指標有結(jié)石清除率、手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間以及相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

完成治療后，統(tǒng)計分析各項觀察指標，對照組與研究組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間相比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05);而兩組間的手術(shù)成功率、結(jié)石清除率以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率不具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效情況

3 討論

對于輸尿管結(jié)石以往通常采用開放性外科手術(shù)或者體外沖擊波碎石治療，但上述兩種傳統(tǒng)方法臨床療效并非令人滿意，前者損傷大，出血多，患者痛苦也大，結(jié)石殘留率高達15% ～20%;后者往往需要反復(fù)多次碎石，療程長，效果差，易引起感染、梗阻及腎臟萎縮等嚴重并發(fā)癥［1-4］。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與推廣，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)已廣泛應(yīng)用于較為復(fù)雜的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，特別是經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)具有一定的臨床優(yōu)勢，可以作為該類輸尿管結(jié)石治療的首選方法。在行經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)過程中，輸尿管鏡是從腎盂進入輸尿管上段的，而且輸尿管上段結(jié)石患者一般都會合并較明顯的腎積水，因而操作空間會更大，視野也比較清晰，器械活動度也大，穿刺成功率較高，甚至可以盲穿，能達到滿意的臨床取石效果。

通過本組臨床治療結(jié)果分析，本文認為穿刺點的選擇很重要，應(yīng)盡量選擇在11肋間向中腎盞方向穿刺，這樣操作才具有較好的活動度。另外在輸尿管內(nèi)留置稍粗的輸尿管導(dǎo)管，在其尾端連接一次性輸液器，以生理鹽水進行持續(xù)滴注，從而保持視野清晰，這樣大大減少了結(jié)石滑入下段輸尿管的可能性。在碎石過程中，應(yīng)嚴密防止結(jié)石逆流進入腎臟，應(yīng)將Peel-away鞘推至腎盂輸尿管連接處或直接置于結(jié)石上方，采取間歇性放水與鉗夾結(jié)石。同時在手術(shù)操作過程中，動作應(yīng)輕柔、謹慎，嚴防不良并發(fā)癥的發(fā)生［5-6］。然而經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)對于第4腰椎上緣水平以上的輸尿管結(jié)石更適合。而對于該水平以下的結(jié)石，由于無法窺見，其操作難度較大，治療成功率低，而且創(chuàng)傷性大，不利于恢復(fù)。因此做好術(shù)前評估也同樣很重要，如結(jié)石過大，位置較低，或局部有炎癥或瘢痕，則應(yīng)避免該手術(shù)方式，可選擇其他術(shù)式［7-9］。

針對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療，本研究通過將經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)相比較，結(jié)果顯示，二者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間相比較具有統(tǒng)計學(xué)差異;而兩組間的手術(shù)成功率、結(jié)石清除率以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。通過上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)我們很容易發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)在確保較高的手術(shù)成功率、結(jié)石清除率以及較低的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上，具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)操作簡單易行等優(yōu)點，可以作為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石治療的重要手段。

［1］曾振華，羅振華，李平鋒，等.開放手術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療巨大鹿角形腎結(jié)石［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2006，10(3):64 －65.

［2］王 斌，李旭明，郭 闖，等.輸尿管腔內(nèi)氣壓彈道碎石的體會［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16(5):310.

［3］Rassweiler JJ，Renner G，Eisenberger F.The management of Complex renal stones［J］.BJU International，2000，86(8):919 －928.

［4］陳士洲，鄧大溢，林長豐，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石196例報告［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(1):22 －23.

［5］劉永達，袁 堅，李 遜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及其防治［J］.中華外科雜志，2008，46(3):200 －202.

［6］張安學(xué)，陳修德，金訊波，等.側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)73例報告［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(4):321 －322.

［7］單衛(wèi)民，李 明，錢 永，等.輸尿管上段結(jié)石的兩種微創(chuàng)治療方式比較［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，35(4):381 －382.

［8］龔 雋，葛京平，徐曉鋒，等.嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的3種微創(chuàng)術(shù)式分析［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2010，23(8):856 －859.

［9］谷現(xiàn)恩，張 軍，劉 佳，等.經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25(5):357－359.