何明厚，劉君華 (黑龍江省森工總醫(yī)院:.小兒外科;.耳鼻喉科，黑龍江 哈爾濱 50040)

先天性尿道下裂是小兒外科常見(jiàn)的先天性畸形，發(fā)病率為4%～8%，且近年來(lái)有上升趨勢(shì)。目前，對(duì)尿道下裂的病因認(rèn)識(shí)有限，無(wú)法做到有效預(yù)防，只能在患兒出生后進(jìn)行手術(shù)治療，因此提高尿道下裂手術(shù)治療的成功率非常重要。我科自1985年開(kāi)始嘗試研究治療尿道下裂的新術(shù)式，通過(guò)逐步改進(jìn)和完善，形成了一種可以通過(guò)一期手術(shù)治療冠狀溝型、陰莖型、陰囊型及會(huì)陰型尿道下裂的新方法［1］，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者884例，為我科1985年7月至2010年6月收治的先天性尿道下裂患者，其中冠狀溝型240例，陰莖型372例，陰囊型211例，會(huì)陰型61例。年齡最小6個(gè)月，最大50歲。

1.2 方法

術(shù)前3 d，每天用溫肥皂水清洗肛門及會(huì)陰部2次。術(shù)前晚及術(shù)晨用碘伏進(jìn)行外陰部消毒。手術(shù)方法包括:①擴(kuò)大尿道外口。于尿道外口腹側(cè)壁正中縱行切開(kāi)至口徑正常處，將切緣粘膜與皮膚縫合，擴(kuò)大后的尿道外口為橢圓形斜面，其周長(zhǎng)大于尿道直徑。②下屈矯正。在冠狀溝和擴(kuò)大后的尿道外口之間做長(zhǎng)約12～20 mm的橫行切口，該切口長(zhǎng)短取決于陰莖下屈程度，以能充分矯正陰莖下屈為度。切開(kāi)皮膚、淺筋膜、陰莖筋膜、腹側(cè)纖維索條、陰莖白膜淺層的縱行纖維膜，向切口上下方充分游離，切除陰莖腹側(cè)纖維組織，縱行縫合陰莖筋膜和皮膚。③尿道成形。根據(jù)病人的年齡及所需成形的尿道長(zhǎng)度選擇F12～F22號(hào)硅膠導(dǎo)尿管作成形尿道的支架管。經(jīng)尿道外口將支架管插入膀胱，用陰莖頭牽引線固定支架管，陰莖頭腹側(cè)縱裂兩側(cè)剪去上皮使形成創(chuàng)面。如圖1a虛線所示設(shè)計(jì)兩個(gè)皮瓣，兩個(gè)皮瓣之間的橫向?qū)挾葢?yīng)能包繞尿道支架管而無(wú)張力。右側(cè)皮瓣稍做游離，向左包繞支架管與左側(cè)皮瓣縱切緣做內(nèi)翻縫合，右側(cè)皮瓣上端舌形部?jī)蓚?cè)緣分別與陰莖頭腹側(cè)縱裂兩側(cè)創(chuàng)面的內(nèi)側(cè)緣縫合，尿道成形完畢(圖1b)。陰莖發(fā)育較好、陰莖頭腹側(cè)縱裂較深且預(yù)計(jì)陰莖頭腹側(cè)縱裂本身包繞支架管無(wú)張力者，可將陰莖頭腹側(cè)縱裂兩側(cè)創(chuàng)面內(nèi)側(cè)緣直接縫合成形尿道外口(圖1c)。④修復(fù)創(chuàng)面。沿冠狀溝切開(kāi)剩余陰莖皮膚，于陰莖淺筋膜間隙充分松解至陰莖根部形成背側(cè)皮瓣，注意保護(hù)皮瓣血管。游離此皮瓣時(shí)要充分松解原尿道口近端海綿體與周圍組織的粘連，使陰莖腹側(cè)充分伸長(zhǎng)，下屈矯正更加徹底。將背部皮瓣遠(yuǎn)端包皮返折部皮膚展平，注意保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，以免影響遠(yuǎn)端皮瓣血運(yùn)。然后自陰莖體左側(cè)繞至陰莖腹側(cè)包繞創(chuàng)面，皮瓣遠(yuǎn)端與陰莖頭腹側(cè)縱裂兩側(cè)創(chuàng)面外側(cè)緣縫合。恥骨上膀胱穿刺造瘺，凡士林油紗布包裹陰莖體。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素5～7 d，1周內(nèi)拔除尿道支架管，7 d拆線，2周左右拔除膀胱造瘺管。要求術(shù)后3周擴(kuò)張尿道1次，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、1年各回院復(fù)查一次，探查尿道。

圖1 先天性尿道下裂尿道成形

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生尿道瘺42例，尿道狹窄3例，有4例發(fā)生覆蓋轉(zhuǎn)移皮瓣邊緣表皮壞死，但沒(méi)有影響治療效果。全部病例均獲得隨訪不少于1年，遠(yuǎn)期效果良好，一次手術(shù)治愈率94.9%。

3 討論

由于外陰部環(huán)境溫暖潮濕，皮膚褶皺多，細(xì)菌不易清除，所以術(shù)前3 d每天以肥皂水清洗，術(shù)前晚和術(shù)晨應(yīng)用碘伏等刺激性較小的消毒劑以及術(shù)中少量多次以慶大霉素注射液沖洗創(chuàng)面，能有效減少外陰細(xì)菌數(shù)量，預(yù)防術(shù)后局部感染。手術(shù)選擇7-0無(wú)損傷線，縫合時(shí)組織損傷輕，愈合后遺留組織內(nèi)異物少，對(duì)組織刺激性小，有利于切口愈合。在矯正下屈時(shí)，除按傳統(tǒng)方法于尿道外口和陰莖頭之間做縱切橫縫之外，在游離陰莖背側(cè)皮瓣時(shí)需充分游離尿道外口近端陰莖海綿體與周圍組織的粘連，才能使陰莖下屈矯正更加徹底，使陰莖腹側(cè)充分伸長(zhǎng)。近年來(lái)，一些手術(shù)醫(yī)師推崇一種保留尿道板的術(shù)式，此術(shù)式有時(shí)需采用陰莖背側(cè)白膜緊縮的方式矯正陰莖下屈，但顯然會(huì)縮短陰莖的長(zhǎng)度。焦晨煒等［2］在對(duì)尿道下裂術(shù)后陰莖外觀及性功能的遠(yuǎn)期隨訪中提出，患者對(duì)尿道下裂術(shù)后最不滿意的問(wèn)題是陰莖短小。在預(yù)防尿道瘺中，覆蓋陰莖創(chuàng)面的皮膚縫合口與尿道縫合口盡量遠(yuǎn)離，不少于10 mm。在陰囊部不易做到，但可盡量增加尿道與皮膚間組織厚度，這樣可以減少尿道瘺發(fā)生的幾率。在預(yù)防尿道狹窄方面，應(yīng)根據(jù)病人的年齡選擇足夠粗的成形尿道支架管，一般在F12～F22之間。成形尿道的皮瓣包繞支架管后應(yīng)無(wú)明顯的張力，有利于尿道縫合口愈合。覆蓋陰莖創(chuàng)面，將背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)時(shí)可能會(huì)引起陰莖扭轉(zhuǎn)，如充分游離陰莖根部周圍可避免該情況的發(fā)生。個(gè)別病例海綿體先天存在扭轉(zhuǎn)，此時(shí)可不充分游離，利用背側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)的拉力矯正陰莖扭轉(zhuǎn)。

從本組資料顯示，手術(shù)年齡和手術(shù)成功率存在一定聯(lián)系。本組3周歲以下的病例占全部病例24%，尿道瘺發(fā)生率為1.4%。這可能和3歲以下小兒合成代謝旺盛，切口愈合快有關(guān)。年齡越大，尤其是青春期以后，手術(shù)感染率升高，本組3歲以上尿道瘺發(fā)生率為5.8%，顯著高于3歲以下的病兒。因此，應(yīng)盡量在3歲前完成手術(shù)。

本術(shù)式成形尿道所用皮瓣取材于陰莖包皮、陰莖皮膚及陰囊皮膚。嚴(yán)兵等［3］在對(duì)成形尿道上皮的組織學(xué)觀察中指出，陰莖包皮及陰莖皮膚是很好的重建尿道的材料;陰囊皮瓣厚，血運(yùn)好，愈合能力強(qiáng)，陰囊型及會(huì)陰型尿道下裂成形尿道時(shí)不可避免地會(huì)用到陰囊皮瓣。但陰囊皮瓣皺褶多，排尿時(shí)易發(fā)生渦流，有毛發(fā)生長(zhǎng)可能，并易發(fā)生尿路結(jié)石等并發(fā)癥。本組病例在隨訪中尚未發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者有尿道結(jié)石梗阻等癥狀，是否會(huì)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥需進(jìn)一步觀察。

［1］劉國(guó)昌.尿道下裂手術(shù)方法評(píng)述［J］.中華小兒外科雜志，2006，27(9):491－493.

［2］焦晨煒，吳榮德，于啟海.尿道下裂術(shù)后陰莖外觀及性功能的遠(yuǎn)期隨訪［J］.中華小兒外科雜志，2009，30(4):202 －205.

［3］嚴(yán) 兵，王玉蕓，曾 莉，等.尿道下裂修復(fù)術(shù)后成形尿道上皮的組織學(xué)觀察［J］.中華小兒外科雜志，2009，30(4):219 －220.