李 俊 (柳州市柳鐵中心醫(yī)院普外一科，廣西柳州 545007)

在腹腔鏡開展的初期，小腸梗阻(small bowel obstruction，SBO)曾被作為腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證［1］，這是因為梗阻近端的小腸腸腔膨脹、造成腹腔空間狹小，腔鏡技術(shù)操作困難，容易發(fā)生醫(yī)源性小腸損傷［2］。隨著腔鏡技術(shù)和儀器的進(jìn)步，越來越多的研究顯示了腔鏡在不明原因的小腸梗阻中應(yīng)用的可行性和潛在優(yōu)勢［3-5］。本文結(jié)合臨床實際對腹腔鏡在SBO診斷和治療中的價值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共32例，為本院2003年1月至2010年1月收治的病因不明、非手術(shù)治療無效的SBO患者。其中男11例，女21例;年齡19～91歲，平均60.3歲。22例患者有腹部手術(shù)史，其中開腹闌尾切除術(shù)后10例，上消化道穿孔修補術(shù)后2例，胃癌行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后3例，結(jié)直腸腫瘤行腸切除術(shù)4例，婦科子宮全切術(shù)及剖腹產(chǎn)術(shù)2例，開腹前列腺摘除術(shù)1例。術(shù)后早期腸梗阻(腹部手術(shù)后4周內(nèi))［6］及腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致腸梗阻患者不納入本組研究。

1.2 術(shù)前診斷及處理

依據(jù)臨床癥狀及立位腹部平片確診小腸梗阻，必要時行腸鏡或CT檢查排除結(jié)直腸病變。有腹膜炎和白細(xì)胞計數(shù)增高者緊急腔鏡探查，反之先進(jìn)行靜脈輸液糾正水電解質(zhì)紊亂，胃腸減壓等非手術(shù)治療，48～72 h后臨床癥狀不緩解者，腔鏡探查。腹部膨隆，血流動力學(xué)不穩(wěn)，有心、腦、肺等嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者為腔鏡探查禁忌證。所有手術(shù)由有腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行。術(shù)前均向患者及家屬說明腔鏡手術(shù)的目的及術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的可能，取得同意后手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

患者平臥于電控手術(shù)臺上，體位根據(jù)手術(shù)需要隨時調(diào)整。氣管插管全麻后，使用Veress針建立氣腹，觀察孔的選擇，對于初次手術(shù)者選擇臍周，對于有腹部手術(shù)史者，選擇腹壁邊緣即左上腹1/4范圍，盡量遠(yuǎn)離原手術(shù)疤痕處，因為這個區(qū)域很少有粘連［7］，從這個位置，手術(shù)醫(yī)師可以很好地獲得腹腔內(nèi)的成像。根據(jù)需要確定第二個操作孔的位置。如果患者初次手術(shù)在此區(qū)域，就選擇右上1/4區(qū)域。同時將手術(shù)臺稍向?qū)?cè)傾斜，避免對膨脹腸管的損傷。氣腹的CO2壓力為10～15 mm-Hg，保證足夠的操作空間，一般情況較差者采用10 mmHg。腹腔探查后，根據(jù)術(shù)中所見在直視下置入2～3個5～10 mm套管針(trocar)，作為操作孔。術(shù)中根據(jù)需要變換觀察角度和調(diào)整患者體位。查找梗阻部位從回盲部開始，通常萎陷腸袢與脹大腸袢交接處即為梗阻所在。梗阻遠(yuǎn)端的腸袢本身膨脹水腫不明顯，再使用無損傷抓鉗逆向?qū)ふ摇⑼崎_膨脹的腸管。對于水腫、膨脹的小腸使用稍大的10 mm器械，采用握拿腸系膜的方式來控制腸管，有益于減少或避免牽拉過程中的腸損傷及穿孔。操作過程需要耐心，雙手要協(xié)調(diào)，直到明確梗阻灶。如果腔鏡不能清晰顯示梗阻部位，則中轉(zhuǎn)開腹。粘連通常用剪刀或超聲刀銳性分離，偶爾使用雙極電凝分離粘連的網(wǎng)膜。值得注意的是電刀損傷腸管有時不能立即發(fā)現(xiàn)而會造成延遲穿孔。本組僅松解引起梗阻和影響視野的粘連帶，并不松解所有的腹腔粘連。如腸管缺血壞死，需要切除部分腸管時，為了減少腹腔污染予小切口輔助腹腔外進(jìn)行切除吻合。當(dāng)不能確定腸管活力時，松解腸管后觀察5 min，看腸管顏色及蠕動有無恢復(fù)。如果可疑，24～36 h后進(jìn)行二次探查。手術(shù)后留置胃管，直到腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡探查結(jié)果

本研究中30例(93.8%)患者經(jīng)腹腔鏡明確了病因，其中術(shù)后粘連占所有梗阻病人的68.75%(22/32)，小腸間質(zhì)瘤3例，糞石梗阻2例，急性闌尾炎2例，腸套疊1例，2例為老年并慢性病患者的假性腸梗阻。

2.2 治療結(jié)果

本組患者中，15例(46.9%)患者完全腹腔鏡解除了梗阻，8例(25%)患者在病變局部區(qū)域行小切口輔助腔鏡解除了梗阻，包括小腸間質(zhì)瘤、糞石梗阻、腸粘連各2例，2例假性腸梗阻腔鏡輔助減壓。因此23例(71.9%)患者避免了常規(guī)開腹。9例中轉(zhuǎn)開腹。其中2例封閉式入路插入Veress針過程中損傷膨脹的腸管而中轉(zhuǎn)開腹修補破口;1例腹腔內(nèi)腸管廣泛粘連成團(tuán);3例小腸膨脹，充滿腹腔，視野不佳而中轉(zhuǎn)開腹;1例小腸間質(zhì)瘤位于空腸起始段，腔鏡切除吻合困難，有使腫瘤破裂的可能，行中轉(zhuǎn)開腹;1例腸套疊小腸缺血壞死需部分切除。平均手術(shù)時間40 min(25～160 min)。無腔鏡探查治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。平均住院天數(shù)4.2 d。本組病人隨訪12～36個月，全腔鏡及腔鏡輔助手術(shù)病例無梗阻復(fù)發(fā)。

3 討論

開腹手術(shù)是保守治療無效的SBO患者主要的治療手段，但同時也是粘連性SBO的一個獨立危險因素［2］。腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)相比，術(shù)后腸粘連明顯減少［8］，但其技術(shù)要求高，術(shù)中有損傷膨脹腸管等危險，因而在SBO中的應(yīng)用備受爭議。本研究評價了腔鏡處理小腸梗阻的可行性。在手術(shù)適應(yīng)證上我們對于具有開腹探查指征，沒有腔鏡手術(shù)禁忌證的病例采用腔鏡探查。血流動力學(xué)不穩(wěn)，合并內(nèi)科心、腦、肺部疾患，以及腹脹嚴(yán)重者為腔鏡手術(shù)禁忌證。Suter等［9］認(rèn)為腹部平片中小腸擴(kuò)張直徑大于4 cm應(yīng)開腹探查。Grafen等［10］對23例腸管擴(kuò)張大于4 cm病例進(jìn)行腔鏡治療未出現(xiàn)并發(fā)癥。兩項研究差距10年，我們考慮為醫(yī)師腔鏡技術(shù)的進(jìn)步所致。我們未將其作為禁忌證，但在手術(shù)中謹(jǐn)慎操作，如有損傷腸管可能或操作困難則輔助腔鏡或中轉(zhuǎn)開腹。

關(guān)于氣腹的建立，F(xiàn)ranklin等［11］將封閉式入路插入Veress針作為常規(guī)操作。Tierris等［7］則推薦使用開放性置入trocar避免腹腔臟器損傷。在本組研究中大部分采用封閉式入路，有2例損傷了腸管而中轉(zhuǎn)開腹，因此本文認(rèn)為開放式入路有時更能避免盲穿帶來的臟器損傷。對于穿刺的部位，初次手術(shù)者我們選擇臍周，有腹部手術(shù)史者我們選擇左季肋部，因為這個區(qū)域很少有粘連，局部區(qū)域有手術(shù)史者，選擇右上腹1/4區(qū)域。第一個 trocar的放置盡可能遠(yuǎn)離原來的手術(shù)疤痕。

本組資料顯示，小腸梗阻的主要原因還是手術(shù)后粘連，50%以上的病人手術(shù)后的粘連多為單一索帶，且多見于闌尾切除術(shù)后的患者，這種粘連通?？捎们荤R松解。致密而廣泛的粘連則很難用全腔鏡處理，它更多出現(xiàn)于盆腔手術(shù)后，在我們的研究中，婦科2例、前列腺1例、結(jié)直腸手術(shù)后3例就是這種情況，這與Kirshtein等［12］的發(fā)現(xiàn)一致。對于已經(jīng)發(fā)生粘連的患者再次開放手術(shù)可能引起更廣泛的粘連，因此對這類患者腔鏡是更適合的選擇。

腔鏡手術(shù)中如何避免腸管的損傷是外科醫(yī)師首要關(guān)心的問題。查找梗阻部位應(yīng)從回盲部開始逆向?qū)ふ?，因為梗阻遠(yuǎn)端的腸袢膨脹水腫不明顯，提拉不易造成損傷，而對于水腫、膨脹的小腸使用稍大的器械，在手術(shù)操作中使用無損傷鉗小心翼翼地操作，并盡可能通過握拿腸系膜來操控水腫易脆的小腸，有益于減少牽拉過程中的腸損傷及穿孔。需要一邊用無損傷抓鉗牽開小腸，同時用剪刀或超聲刀分離松解粘連，這對外科醫(yī)師的技術(shù)要求較高。所以，為避免醫(yī)源性損傷和減少小腸穿孔所致的腸內(nèi)容物腹腔污染，在廣泛粘連和盆腔粘連的患者我們采取中轉(zhuǎn)開腹。另外，本文認(rèn)為松解腹腔內(nèi)所有粘連是沒有必要的。對于遠(yuǎn)離梗阻部位的廣泛粘連，松解有可能造成小腸損傷和出血，這將導(dǎo)致新的粘連，因而是危險的，也是不必要的。然而當(dāng)粘連條索帶阻礙了視野空間則需要及時處理［13］。當(dāng)腔鏡發(fā)現(xiàn)除粘連以外的病理灶，有可能需要行腸切除或腸切開。我們認(rèn)為腔鏡操作是可行的，但太昂貴，并且有很高的風(fēng)險，腹腔會被膨脹腸管內(nèi)的腸內(nèi)容物污染。輔助小切口行小腸病灶切除是安全的和費用低的手術(shù)。本組2例小腸間質(zhì)瘤，2例小腸糞石梗阻采用小切口輔助腔鏡切除后，樣本經(jīng)過小切口移除，術(shù)后未發(fā)生腹腔膿腫等并發(fā)癥。在沒有腹部手術(shù)史的小腸梗阻病例中尋找梗阻病灶，腔鏡是一個很好的診斷工具，而且診斷性腹腔鏡能減少其他昂貴和費時的術(shù)前檢查。在目前的研究中［2-3］，成功使用腔鏡治療的患者有著很低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，胃腸功能恢復(fù)快，進(jìn)食早，且比中轉(zhuǎn)開腹的患者住院時間縮短。對SBO患者盡早決定手術(shù)能減少因為閉袢性腸梗阻和小腸壞疽而需行小腸切除的發(fā)生率。但血流動力學(xué)不穩(wěn)、腹脹明顯，合并內(nèi)科嚴(yán)重心、腦、肺部疾病的患者視為腔鏡手術(shù)禁忌。對手術(shù)中顯露困難，粘連廣泛，臟器損傷的患者仍需腔鏡輔助或中轉(zhuǎn)開腹。

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