劉彥勛，賈 斌 (深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院，廣東深圳 518000)

下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，損傷后需要良好的復(fù)位及固定，但是目前的固定方式尚不統(tǒng)一。我院2008年2月至2010年10月采用紐扣鋼板治療伴下脛腓聯(lián)合損傷的踝關(guān)節(jié)骨折脫位23例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者23例，其中男19例，女4例;年齡22～51歲。致傷原因:扭傷15例，交通傷6例，墜落傷2例。左側(cè)9例，右側(cè)14例。根據(jù)Lange-Hansen分類(lèi):旋前-外旋型12例，旋前-外展型8例，旋后-外旋型3例。手術(shù)時(shí)間為傷后2～11 d，平均2.5 d。經(jīng)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片明確診斷的13例;術(shù)前經(jīng)MRI診斷有下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的5例;術(shù)中發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合損傷5例。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，行硬脊膜外腔阻滯或連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中使用氣囊止血帶。常規(guī)以踝關(guān)節(jié)外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路顯露及固定外踝、內(nèi)踝及經(jīng)皮空心螺釘固定后踝后，進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的復(fù)位及固定。以點(diǎn)式復(fù)位鉗經(jīng)皮夾持復(fù)位下脛腓聯(lián)合并經(jīng)C型臂X線機(jī)透視檢查復(fù)位滿(mǎn)意，在維持固定下開(kāi)始紐扣鋼板安裝。于踝關(guān)節(jié)面上2～4 cm由腓骨側(cè)向脛骨側(cè)平行于關(guān)節(jié)面鉆孔、測(cè)深，調(diào)整絆環(huán)使之達(dá)到所需要的長(zhǎng)度，將引導(dǎo)針自腓骨側(cè)向脛骨側(cè)經(jīng)鉆孔引出，進(jìn)而將針尾的Button鋼板引導(dǎo)至脛骨內(nèi)側(cè)的孔外的皮下并令其橫行放置，卡于鉆孔外，然后在腓骨側(cè)反向牽引裝置尾部的紐扣鋼板，使雙鋼板之間的絆環(huán)收緊，安裝腓骨側(cè)的紐扣鋼板，使之卡于腓骨側(cè)鉆孔外，手工張力打結(jié)固定腓骨側(cè)絆環(huán)及鋼板。紐扣鋼板安置完成后，再次進(jìn)行Cotton試驗(yàn)，確認(rèn)脛腓聯(lián)合恢復(fù)穩(wěn)定后，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后無(wú)需外固定，給予(continuous passive motion，CPM)功能鍛煉。

2 結(jié)果

隨訪23例，隨訪時(shí)間7～38個(gè)月。術(shù)后X線片見(jiàn)踝穴正常，無(wú)手術(shù)創(chuàng)口感染及內(nèi)固定失效。術(shù)后6個(gè)月按改良Baird-Jackson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效［1］，優(yōu)8例，良3例，未發(fā)現(xiàn)有下脛腓聯(lián)合固定失效現(xiàn)象。

3 討論

單純的脛腓聯(lián)合損傷極少見(jiàn)，多并發(fā)于內(nèi)、外踝或后踝的骨折、在踝關(guān)節(jié)的旋前型損傷中最為常見(jiàn)。有研究表明［2］:脛腓聯(lián)合的損傷可以導(dǎo)致脛腓聯(lián)合的增寬、距骨外旋或距骨側(cè)方移位，導(dǎo)致踝穴不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)接觸面銳減，從而誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，為有效避免一系列后遺癥的發(fā)生，必須通過(guò)脛腓聯(lián)合的解剖復(fù)位及有效固定，使其得以良好的重建，保證損傷韌帶得到更好的修復(fù)，防止踝穴增寬及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。下脛腓聯(lián)合重建的適應(yīng)證主要包括:Maisonneuve骨折;下脛腓損傷達(dá)踝關(guān)節(jié)面4.5 cm以上，合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷而無(wú)法修復(fù);同時(shí)有內(nèi)側(cè)韌帶斷裂、腓骨骨折、下脛腓聯(lián)合分離、脛距關(guān)節(jié)脫位;修補(bǔ)三角韌帶并固定腓骨后仍不能維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定者。下脛腓聯(lián)合固定的方法較多，比如可吸收螺釘、下脛腓鉤、骨栓、紐扣縫線固定或者韌帶重建等，目前臨床上最常用的方法是AO皮質(zhì)骨螺釘橫向固定。盡管螺釘固定已被認(rèn)為是下脛腓聯(lián)合治療的常用手段，但此方法也存在著不可避免的缺陷，包括早期負(fù)重鍛煉可能產(chǎn)生的螺釘斷裂、松動(dòng)，需要增加手術(shù)進(jìn)行螺釘取出等［3］。螺釘固定屬于堅(jiān)強(qiáng)固定，妨礙了脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)，影響了踝穴對(duì)距骨運(yùn)動(dòng)的順應(yīng)性調(diào)節(jié)，所以導(dǎo)致了螺釘固定的種種問(wèn)題。鑒于以上原因，有作者建議對(duì)下脛腓聯(lián)合采用彈性固定，而不宜用堅(jiān)強(qiáng)固定。目前常用的脛腓聯(lián)合彈性?xún)?nèi)固定方法包括:下脛腓鉤及以Endobutton、Suture-Button為代表的紐扣鋼板。下脛腓鉤的放置常常受到腓骨骨折固定物的影響，使其適用范圍受到限制。而紐扣鋼板所附帶的聚酯纖維環(huán)線具有很強(qiáng)的韌性及抗疲勞性，更類(lèi)似于脛腓聯(lián)合的韌帶，用它固定脛腓聯(lián)合，可以更好地保留脛腓聯(lián)合的生理性微動(dòng)，這是螺釘?shù)冉饘俟潭ㄎ锊荒鼙葦M的。

［1］Baird RA，Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with sssociated disruption of the deltoid ligament treatment without repair of the deltoid ligament［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1987，69(6):1346 －1352.

［2］Harris J，F(xiàn)allat I.Effects of isolated Weber B fiblar fractures on the tibiotalar contact aera［J］.J Foot Ankle Surg，2004，43(1):3 －9.

［3］宋耀宗，孫天勝.下脛腓聯(lián)合損傷螺釘內(nèi)固定治療新進(jìn)展［J］.中國(guó)骨傷，2009，22(12):956 －958.