劉俊賓 曾文超 薛 壯 王艷華 高東芹

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧272011）

腕部正中神經(jīng)位于掌長肌腱深面，受損的機(jī)會較多，占上肢正中神經(jīng)損傷的絕大部分。如何提高腕部正中神經(jīng)斷裂傷后魚際肌運(yùn)動功能的恢復(fù)程度，一直是臨床醫(yī)生努力探索的問題之一［1］，近2年來我們收治了15例正中神經(jīng)返支斷裂的患者，我們通過吻合伴行正中神經(jīng)返支的血管來修復(fù)斷裂的正中神經(jīng)返支，以提高正中神經(jīng)返支修復(fù)的效果，臨床結(jié)果獲得滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2009年1月至2010年10月，我們共收治了32例腕部正中神經(jīng)斷裂的患者，其中有15例正中神經(jīng)返支斷裂。15例患者中，男11例，女4例；年齡13～47歲，平均年齡27.5歲。損傷原因：腕部切割傷7例，刀割傷5例，電鋸傷3例。

1.2 手術(shù)方法

臂叢麻醉或全身麻醉，上臂安置氣壓止血帶，壓力控制在350～450mmHg，控制時間在60～90min，徹底清創(chuàng)后適當(dāng)擴(kuò)大原傷口，解剖顯露正中神經(jīng)遠(yuǎn)斷端，向遠(yuǎn)端游離至腕管，在腕管遠(yuǎn)側(cè)，顯露正中神經(jīng)返支，向近端逆行解剖追蹤正中神經(jīng)返支所對應(yīng)的神經(jīng)束至正中神經(jīng)遠(yuǎn)斷端，確認(rèn)正中神經(jīng)返支、掌皮支及所對應(yīng)伴行血管，用8～0血管吻合線標(biāo)記。參考正中神經(jīng)兩斷端斷面上各神經(jīng)束的形態(tài)、位置及神經(jīng)外膜血管走行，用10～0無損傷縫線把標(biāo)記好的正中神經(jīng)返支相對應(yīng)的神經(jīng)束兩斷端準(zhǔn)確對位，進(jìn)行間斷吻合，同時對所伴行的斷裂血管進(jìn)行吻合。

術(shù)后應(yīng)用抗生素、輔助營養(yǎng)神經(jīng)及抗痙攣藥物，腕部屈曲位石膏托固定4周，拆石膏后，逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸及拇指對掌、屈曲等功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時間3個月至半年，手掌切口無不適，傷口愈合好，感覺恢復(fù)好，魚際區(qū)外形飽滿，拇指對掌功能恢復(fù)，魚際肌肌力4～5級。正中神經(jīng)修復(fù)后功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評分［2］，優(yōu)11，良3例，可1例，優(yōu)良率93.3%。

3 討論

正中神經(jīng)損傷是常見的周圍神經(jīng)損傷，由于運(yùn)動束和感覺束在腕部的正中神經(jīng)斷面處變異較大，因此神經(jīng)功能的恢復(fù)不理想［3］。正中神經(jīng)返支支配拇指及食指掌側(cè)的感覺以及魚際功能及對掌功能，若伴行返支斷裂或者單獨(dú)返支斷裂，對于拇指的運(yùn)動和感覺功能影響較大，極容易造成拇指食指的運(yùn)動和感覺功能障礙。正中神經(jīng)在前臂和腕部很少有伴行血管分支，而正中神經(jīng)返支的血管分布變異較大，但是對正中神經(jīng)返支血供非常重要。

Senes FM等［4］正中神經(jīng)損傷修復(fù)效果，與損傷的部位、類型與周圍軟組織損傷的程度有關(guān)系，同時嫻熟的顯微外科技術(shù)可使神經(jīng)得到準(zhǔn)確對合，手術(shù)效果明顯提高。神經(jīng)斷裂后的顯微修復(fù)方法主要有神經(jīng)外膜縫合法和神經(jīng)束膜縫合法，兩者的療效優(yōu)勢各異，尚沒有統(tǒng)一的肯定結(jié)論，因?yàn)橹两駴]有一種簡單而準(zhǔn)確的方法能在手術(shù)中區(qū)分運(yùn)動和感覺神經(jīng)束。

神經(jīng)束縫合法對位精良，可克服吻合口部位束間偏位、扭曲、重疊等，但操作復(fù)雜、費(fèi)時，且難鑒別感覺束和運(yùn)動束［5］，只能根據(jù)其位置及粗細(xì)來分辨，較多的縫線異物及廣泛的束間剝離易形成纖維化及神經(jīng)內(nèi)瘢痕。神經(jīng)外膜縫合法操作相對簡單，對神經(jīng)干內(nèi)干擾小，創(chuàng)傷反應(yīng)小，但神經(jīng)束之間的重疊、扭曲、偏位現(xiàn)象時有發(fā)生。因此，我們在修復(fù)正中神經(jīng)斷裂時，以應(yīng)用顯微外科無損傷技術(shù)為前提，將外膜縫合法與束膜縫合法相結(jié)合，發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，做到揚(yáng)長避短，能精確地對每一環(huán)節(jié)進(jìn)行合理控制，從而提高了療效，促進(jìn)了正中神經(jīng)返支的功能恢復(fù)。

解剖研究中發(fā)現(xiàn)近腕橫韌帶拇短屈肌起點(diǎn)處尺側(cè)肌膜增厚形成致密的腱弓，80%返支正好跨繞此腱弓，距此腱弓2mm遠(yuǎn)拇短屈肌淺頭的尺側(cè)緣有腱纖維束存在，正中神經(jīng)返支跨過此腱纖維束［6］，手術(shù)解剖松解并探查正中神經(jīng)返支時較為困難或術(shù)后極易形成卡壓，是影響手術(shù)效果的原因之一。返支往往通過掌腱膜深淺層形成的纖維通道或者穿過掌腱膜與魚際筋膜形成的纖維膜。返支通過這些結(jié)構(gòu)時容易受到卡壓。術(shù)后要松解正中神經(jīng)返支，以減少術(shù)后感覺恢復(fù)、大魚際肌運(yùn)動功能恢復(fù)不良的發(fā)生。

周圍神經(jīng)斷裂后，同時其周圍伴行的血管也遭到了破壞，神經(jīng)斷端周圍血供也會驟然減少，對正中神經(jīng)返支斷裂修復(fù)后的效果也會受到很大的影響，顯微外科學(xué)認(rèn)為，帶血管蒂的神經(jīng)橋接移植，可使神經(jīng)軸突再生和長入遠(yuǎn)端運(yùn)動終板的速度加快，其治療效果優(yōu)于不帶血管蒂的神經(jīng)橋接移植。

返支主干血供多來自掌淺弓凹側(cè)發(fā)出的筋膜支。然后發(fā)出的分支支配返支主干及終末支，終末支的血供也可來自魚際表面的橈動脈掌淺支、肌支等。對于筋膜支（即來源血管）斷裂或其分支（營養(yǎng)血管或降支）斷裂，均在16倍顯微鏡下，9～0縫線給予血管吻合，在手術(shù)過程中，注意盡量不要過度牽拉，過度牽拉后血管的內(nèi)徑變小，術(shù)后容易造成血管痙攣引起血供不足。

正中神經(jīng)返支斷裂的修復(fù)，我們均給予伴行的血管吻合，促進(jìn)返支斷端周圍的血供，加速其修復(fù)愈合，提高了周圍神經(jīng)恢復(fù)的效果，使病人手的對掌和感覺功能達(dá)到了滿意的結(jié)果。對于正中神經(jīng)斷裂或返支斷裂的修復(fù)，要高度重視其斷端周圍血運(yùn)的情況，破壞的血管盡量給予吻合修復(fù)，以提高神經(jīng)修復(fù)功能。當(dāng)然，神經(jīng)修復(fù)的結(jié)果還要依賴于良好的顯微外科技術(shù)，以及周圍血管破壞的程度以及正中神經(jīng)返支及伴行血管的變異的情況。

［1］ 劉志剛，林泉，于光.正中神經(jīng)返支的解剖及臨床研究［J］.中華手外科雜志，2005，21：31－32.

［2］ 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16：130－135.

［3］ 王增濤，胡勇，孫文海，等.腕部正中神經(jīng)斷裂傷返支修復(fù)的臨床研究［J］.中華手外科雜志.2008，24（4）：72－74.

［4］ Senes FM，Campus R，Becchetti F，et al.Upper limb nerve injuries in developmental age［J］.Microsurgery，2009，29（7）：529－535.

［5］ Matejcik V，Penzesova G.Surgery of the peripheral nerves［J］.Bratisl Lek Listy，2006，107（3）：89－92.

［6］ 劉伯鋒，王璐，宏強(qiáng)，等.正中神經(jīng)返支的解剖學(xué)及臨床應(yīng)用研究［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（3）：75－76.