閆敏，徐燕

（第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200433）

國(guó)外姑息照護(hù)質(zhì)量評(píng)估工具的研究進(jìn)展

閆敏，徐燕

（第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200433）

癌癥是威脅人類生命最嚴(yán)重的疾病之一，每年奪去全世界大約600萬(wàn)人的生命，并把1 000萬(wàn)人推向死亡的邊緣［1］。與此同時(shí)，由于新的治療方法的開展，癌癥患者生存期限相對(duì)延長(zhǎng)。姑息照護(hù)是提高生存質(zhì)量的有效手段，且是癌癥照護(hù)中的一個(gè)重要方面［2］。在姑息照護(hù)中，患者及其家屬的生存質(zhì)量很大程度上受到所提供照護(hù)質(zhì)量的影響［3］。評(píng)價(jià)照護(hù)質(zhì)量目的關(guān)鍵是能夠檢驗(yàn)姑息照護(hù)的效果，促進(jìn)專業(yè)人員及政策制定者管理和改進(jìn)照護(hù)質(zhì)量［4］，從而有利于康復(fù)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。因此，為改進(jìn)照護(hù)質(zhì)量，最終提高患者及其家屬的生存質(zhì)量，應(yīng)該重視照護(hù)質(zhì)量的評(píng)估［2，5－6］。本文綜述目前國(guó)際上較通用的姑息照護(hù)質(zhì)量評(píng)估工具，以期對(duì)從事臨終關(guān)懷、姑息照護(hù)及腫瘤照護(hù)的臨床醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員臨床開展需求評(píng)估，實(shí)施護(hù)理干預(yù)工作有所借鑒。

1 照護(hù)質(zhì)量及評(píng)估指標(biāo)

癌癥照護(hù)質(zhì)量是指醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者照護(hù)的質(zhì)量，其定義為“醫(yī)療服務(wù)過程增加個(gè)體或群體對(duì)健康服務(wù)期望結(jié)果和減少其非期望結(jié)果的程度”［7］。高質(zhì)量的健康照護(hù)注重安全、有效果、高效率、及時(shí)、公平且關(guān)鍵是以患者為中心［5］。Donabedian等［8］于1968年首次提出質(zhì)量評(píng)價(jià)即“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”的三維測(cè)量方法，該模式普遍用于健康照護(hù)質(zhì)量領(lǐng)域［9］。作為對(duì)照護(hù)質(zhì)量具有預(yù)示作用的可測(cè)量的三個(gè)方面（預(yù)測(cè)因子）［10］：結(jié)構(gòu)是指照護(hù)的組織（例如物質(zhì)和資金資源，該組織是否有一個(gè)跨學(xué)科的照護(hù)團(tuán)隊(duì)等）；過程是指照護(hù)的過程（如專業(yè)人員是否根據(jù)專門的臨床指南開展工作、照護(hù)提供者技術(shù)及人際間的能力等）；結(jié)局指照護(hù)的臨床結(jié)局（如疼痛或其他癥狀的比例，患者對(duì)于照護(hù)質(zhì)量的態(tài)度，生存質(zhì)量，滿意度，瀕死和死亡質(zhì)量等）。研究［11］顯示，測(cè)量照護(hù)的結(jié)構(gòu)/過程是改進(jìn)臨終照護(hù)的第一步驟，而健康照護(hù)的監(jiān)管主要聚焦于結(jié)局預(yù)測(cè)因子，對(duì)于過程和結(jié)構(gòu)的質(zhì)量控制都是為了保證能夠達(dá)到預(yù)期的結(jié)局。姑息照護(hù)是指“患者在所患疾病不能治愈、生存期受限、無(wú)救治希望的情況下，由多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)為患者及家屬提供身體、心理、社會(huì)和精神全方位的、積極的照顧和支持，盡最大可能地控制疼痛和緩解其他軀體癥狀，解決心理、社會(huì)和精神問題，旨在提高患者及其家屬的生存質(zhì)量”［12－13］。對(duì)姑息照護(hù)的測(cè)量有關(guān)于結(jié)構(gòu)與過程方面的指標(biāo)，但更多關(guān)注其照護(hù)結(jié)局［14］（包括癥狀、生存質(zhì)量、住院時(shí)間、接受姑息照護(hù)的總時(shí)間長(zhǎng)度、死亡質(zhì)量等），其中癥狀和生存質(zhì)量是最為重要的兩個(gè)指標(biāo)［15］。

2 姑息照護(hù)質(zhì)量評(píng)估的常用工具

2.1 結(jié)局評(píng)估工具

2.1.1 姑息照護(hù)結(jié)局量表（palliative care outcome scale，POS） POS最初由 Hearn等［16］于1999年基于支持性團(tuán)隊(duì)評(píng)估量表（the support team assessment schedule，STAS）與當(dāng)時(shí)的其他結(jié)局評(píng)估工具如McGill生存質(zhì)量問卷等基礎(chǔ)上開發(fā)，主要用于評(píng)估晚期癌癥患者姑息照護(hù)或臨終照護(hù)質(zhì)量，是目前最常用的姑息照護(hù)質(zhì)量的結(jié)局評(píng)估工具之一。該量表共涵蓋兩個(gè)維度：心理維度和照護(hù)質(zhì)量維度，評(píng)估患者過去3d的狀態(tài)，包括姑息照護(hù)中10個(gè)比較重要的方面，即疼痛癥狀的控制、其他癥狀的控制、患者焦慮、家屬或朋友對(duì)患者的焦慮、信息提供、支持水平、生命價(jià)值、自我價(jià)值、消耗時(shí)間及個(gè)人事務(wù)。量表共有［16－17］12個(gè)條目，其中前10個(gè)條目依照0～4分的Likert 5級(jí)評(píng)分法，0分表示沒有問題，4分表示問題的最嚴(yán)重狀態(tài)；總分為0～40，得分越高，表明照護(hù)質(zhì)量越差。最后兩個(gè)條目為開放式問題：一個(gè)是描述患者最近3d的主要問題，另一個(gè)是對(duì)問卷是否獨(dú)立完成的提問。量表已被廣泛有效地應(yīng)用于多種專業(yè)姑息機(jī)構(gòu)以及非專業(yè)姑息機(jī)構(gòu)內(nèi)的姑息照護(hù)患者［5，18－22］。經(jīng)過修訂后形成的第2版POS叫作“患者結(jié)局量表”。相比第1版，第2版的POS其標(biāo)題被改動(dòng)，且條目7被修訂，從詢問患者是否感覺“生命有價(jià)值”改為是否感覺“抑郁”［23］。第2版POS尤其適用于慢性或漸進(jìn)性疾病。POS具有良好信效度，患者問卷部分的結(jié)構(gòu)效度為0.43～0.80，重測(cè)信度0.74～1.0［5］，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.65。POS量表測(cè)量癌癥姑息患者的照護(hù)質(zhì)量或臨終質(zhì)量，非單一維度，滿足信度、效度、靈敏度和適用度等多方面。該量表10個(gè)客觀條目符合簡(jiǎn)便、易于操作的特點(diǎn)［24］，患者首次完成POS問卷的時(shí)間均在10min以內(nèi)，平均為6.9min［24］。有學(xué)者［17］應(yīng)用概念模型進(jìn)行聚類分析發(fā)現(xiàn)，POS既包含結(jié)局又包含過程部分（如條目9：在過去3d內(nèi)，您覺得有多少時(shí)間因預(yù)約診療而被浪費(fèi)？又例如：候車時(shí)間或重復(fù)的檢驗(yàn)？），而將過程預(yù)測(cè)因子與結(jié)局預(yù)測(cè)因子合并為一體可能更適合于評(píng)估照護(hù)質(zhì)量［4］。

2.1.2 姑息行為功能評(píng)分（palliative performance scale，PPS）作為卡氏評(píng)分（Karnofsky’s performance scoring，KPS）的改進(jìn)版［25］，PPS主要用于測(cè)量癌癥患者較差的功能狀態(tài)，由Anderson等［26］于1996年開發(fā)及驗(yàn)證。該量表由醫(yī)生或熟悉患者的工作人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。PPS評(píng)估的5個(gè)領(lǐng)域主要是：軀體移動(dòng)（ambulation），活動(dòng)及疾病征象（activity and evidence of disease），自我照護(hù)（self－care），進(jìn)食或進(jìn)水（oral intake），意識(shí)水平（level of consciousness）。PPS被劃分為11個(gè)水平，分?jǐn)?shù)變動(dòng)是從0%～100%，0%表示死亡，10%表示患者完全臥床不能進(jìn)行任何活動(dòng)并且需要完全的幫助，100%表示患者在沒有專門幫助下完全能進(jìn)行一些日常活動(dòng)。同KPS相似，其得分越高則表明癌癥患者的功能狀態(tài)相對(duì)越好［27］。Lajide等［28］研究表明，該量表具有良好的信度、效度和內(nèi)部一致性。PPS還可以有效預(yù)測(cè)姑息照護(hù)患者的生存期。Lau等［29］研究結(jié)果顯示，PPS分值越高則其生存期越長(zhǎng)。但研究［30］顯示，PPS在預(yù)測(cè)癌癥生存期上價(jià)值有限，在預(yù)測(cè)非癌癥患者的生存期似乎更精確。

2.1.3 姑息照護(hù)評(píng)估工具（palliative care assessment，PACA） PACA是專門用來(lái)測(cè)量醫(yī)院姑息照護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患惡性疾病的人群實(shí)施干預(yù)（提供癥狀控制）后的結(jié)局，由Ellershaw等［31］于1995年開發(fā)。其包含3個(gè)領(lǐng)域（共12個(gè)條目）：癥狀控制，患者及其親屬對(duì)于診斷的理解，關(guān)于患者的安 置（outcome regarding the patients’placements）。3個(gè)領(lǐng)域分別形成3個(gè)等級(jí)量表，其中有關(guān)癥狀的評(píng)分依照Likert 4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0代表“缺乏”，3代表“癥狀主導(dǎo)的日常生活”（daily life dominated by the symptom）。該工具在測(cè)量癌癥患者癥狀方面被證明是一個(gè)簡(jiǎn)單、主觀、效度和敏感度良好的工具，被廣泛應(yīng)用于評(píng)估姑息照護(hù)患者的需要，對(duì)于癌癥及其他惡性疾病患者有效［16］。

2.1.4 支持性團(tuán)隊(duì)測(cè)量量表（the support team assessment schedule，STAS） STAS主要用于對(duì)接受姑息照護(hù)人群的評(píng)估，主要對(duì)象為晚期癌癥患者以及艾滋患者等，由 Higginson等［32］于1986年研發(fā)，且于1993年驗(yàn)證了該工具是評(píng)估多學(xué)科癌癥支持團(tuán)隊(duì)的姑息照護(hù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)工具之一［33］。最初開發(fā)時(shí)該量表含有17個(gè)條目，用于測(cè)量8個(gè)領(lǐng)域：疼痛/癥狀控制，見解，心理，家庭需要，居家服務(wù)，計(jì)劃事務(wù)，其他專業(yè)照護(hù)者的支持，溝通交流。測(cè)評(píng)內(nèi)容為患者的專業(yè)照護(hù)如何，包括患者癥狀、焦慮和自知力、家庭焦慮和自知力、專業(yè)照護(hù)者與照顧者之間的溝通質(zhì)量、實(shí)際支持的需要等［34］。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，由姑息照護(hù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)照護(hù)者完成問卷評(píng)估，其評(píng)分方式為0（最好）到4分（最差）。該量表的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.68～0.89；重測(cè)信度為0.36～0.76。目前STAS已被廣泛地應(yīng)用于姑息照護(hù)機(jī)構(gòu)中［24］，且有許多版本呈現(xiàn)。擴(kuò)展的含40個(gè)條目版本E－STAS已被開發(fā)和測(cè)試，但是沒有得到正式驗(yàn)證；簡(jiǎn)短的12個(gè)條目的ESTAS版本、含14個(gè)癥狀條目的香港版本STAS亦已在香港得到使用。因?yàn)榱勘碛蓪I(yè)照顧者完成，故完成時(shí)間僅需2min。該量表雖然包含有多個(gè)姑息照護(hù)維度，但是它是專業(yè)照顧者對(duì)患者的評(píng)估，而不是患者對(duì)自我情況的評(píng)估，故在一定程度上不能完全反映患者的真實(shí)情況。

2.1.5 安樂死詳細(xì)目錄（good death inventory，GDI） GDI主要從居喪家屬的觀點(diǎn)測(cè)量死亡質(zhì)量來(lái)評(píng)估臨終照護(hù)及姑息照護(hù)質(zhì)量，Miyashita等［35］于2008年開發(fā)并驗(yàn)證。GDI含有18個(gè)領(lǐng)域共包括54個(gè)條目，其中30個(gè)條目隸屬10個(gè)核心領(lǐng)域：環(huán)境的舒適度，生命完成，瀕死在一個(gè)舒適的地點(diǎn)，維持希望與歡樂，獨(dú)立，生理及心理的舒適，與醫(yī)療工作者之間良好的關(guān)系，對(duì)其他人來(lái)說不是一個(gè)負(fù)擔(dān)，與家人之間好的關(guān)系，作為一個(gè)個(gè)體被尊重。另外24個(gè)條目在8個(gè)可選擇的領(lǐng)域中：宗教和精神安慰，接受充分的治療，征服未來(lái)，感覺某人生命值得且有意義，沒有意識(shí)到死亡，自尊心和美好的東西，自然地死亡，為死亡做準(zhǔn)備。量表依照Likert 7級(jí)評(píng)分（1：強(qiáng)烈不同意；7：強(qiáng)烈的同意），分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換成0～100評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，高的分?jǐn)?shù)表明優(yōu)質(zhì)的照護(hù)及安樂死的完成。該量表經(jīng)檢驗(yàn)有良好的信效度，其中內(nèi)部一致性系數(shù)α為0.74～0.95，重測(cè)信度為0.38～0.72。相比一些評(píng)估結(jié)構(gòu)和過程的工具如照護(hù)評(píng)估量表（the care evaluation scale，CES），GDI與全部的照護(hù)滿意度相關(guān)性更好，且意味著可能覆蓋更綜合的臨終照護(hù)的結(jié)局。

2.2 結(jié)構(gòu)與過程評(píng)估工具 代表性的工具為照護(hù)評(píng)估量表（the care evaluation scale，CES）［11］。CES以居喪家屬的觀點(diǎn)評(píng)估臨終照護(hù)的過程和結(jié)構(gòu)，是由日本Tatsuya Morita等開發(fā)而來(lái)，量表包含10個(gè)領(lǐng)域28個(gè)條目。10個(gè)領(lǐng)域指：幫助針對(duì)患者或家屬的決策的制定，提供的生理照護(hù)（由醫(yī)生或護(hù)士），心理護(hù)理（psycho－existential care），環(huán)境，費(fèi)用，可利用率，協(xié)調(diào)性照護(hù)及家庭負(fù)擔(dān)，包含了臨終照護(hù)質(zhì)量?jī)?nèi)容結(jié)構(gòu)/過程所需要的各個(gè)方面。依照Likert 6級(jí)評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)分：從1為改進(jìn)沒有必要至6為改進(jìn)非常有必要。分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換成0～100的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，高的分?jǐn)?shù)表明優(yōu)質(zhì)的照護(hù)。該量表的信效度分別為：Cronbach α系數(shù)為0.98；重測(cè)信度為0.57。該量表的優(yōu)點(diǎn)是：（1）專門評(píng)估照護(hù)的過程和結(jié)構(gòu)；（2）直接確定需要的改進(jìn)方面；（3）不受期待、抑郁或社會(huì)期許程度的影響；（4）有良好的信效度［36］。

2.3 結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)局評(píng)估工具 有代表性的工具為癌癥照護(hù)滿意度量表（satisfaction scale for cancer care，SCA）［37］。SCA 被稱為神奇的量表，用以評(píng)估患者對(duì)癌癥照護(hù)全部的3個(gè)方面（過程，結(jié)構(gòu)和結(jié)局）的滿意度，是 Greenfield等［38］于1989年開發(fā)的一個(gè)含30個(gè)條目的多維服務(wù)滿意度量表（services satisfaction scale，SSS－30）的簡(jiǎn)化形式。量表包含患者對(duì)癌癥照護(hù)結(jié)局、照護(hù)提供者習(xí)慣和技能（manner and skill）、有關(guān)于照護(hù)的信息提供及等候時(shí)間/得到照護(hù)的機(jī)會(huì)等4個(gè)照護(hù)方面的滿意度。SCA由16個(gè)條目組成，基于一個(gè)Likert 7級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（從1至7級(jí)分別為：完全滿意，非常滿意，有一點(diǎn)滿意，中立（mixed），有一些不滿意，十分不滿意，完全不滿意）。評(píng)分時(shí)轉(zhuǎn)換成0～100評(píng)分等級(jí)，分?jǐn)?shù)越高代表對(duì)照護(hù)越滿意。該量表有紙質(zhì)版本和網(wǎng)絡(luò)版本兩種，研究結(jié)果表明，兩者4個(gè)滿意度領(lǐng)域重測(cè)信度顯著相關(guān)（r＝0.48～0.78；P＜0.05）；另外除了習(xí)慣/技能領(lǐng)域及等候/機(jī)會(huì)領(lǐng)域的Cronbachα系數(shù)分別為0.69和0.62外，其他領(lǐng)域展現(xiàn)的量表一致性系數(shù)α為0.80，說明該量表具有良好的信效度，能有效地評(píng)估患者對(duì)癌癥照護(hù)的滿意度及癌癥照護(hù)質(zhì)量［39］。

3 啟示

綜上所述，國(guó)外有關(guān)癌癥姑息照護(hù)質(zhì)量評(píng)估工具的研究較為深入且發(fā)展較快。我國(guó)評(píng)估癌癥相關(guān)照護(hù)方面的研究多局限于單一常見結(jié)局，如疼痛、癌性疲勞［40］，癌癥相關(guān)性抑郁癥［41］等。整體姑息照護(hù)服務(wù)評(píng)估的研究很少，且國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)偏重于應(yīng)用，即應(yīng)用量表對(duì)癌癥患者進(jìn)行調(diào)查和研究，再根據(jù)問題采取對(duì)策［42］，未見自行研制的其他姑息照護(hù)結(jié)局或質(zhì)量測(cè)量工具。準(zhǔn)確評(píng)估照護(hù)質(zhì)量在姑息照護(hù)質(zhì)量控制中很重要，要改進(jìn)醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量，就需要評(píng)估以提示當(dāng)前的不足［43］。探討我國(guó)姑息照護(hù)質(zhì)量現(xiàn)狀，可以了解目前我國(guó)臨床實(shí)踐中接受姑息照護(hù)患者的需求，有利于姑息照護(hù)實(shí)踐者專業(yè)水平的提高，進(jìn)而提高對(duì)患者的照護(hù)質(zhì)量，同時(shí)可以促進(jìn)臨床工作者與患者的信息及反饋意見的溝通交流，為實(shí)現(xiàn)有效且高質(zhì)量姑息照護(hù)提供保障，也為姑息照護(hù)研究的深入開展打下基礎(chǔ)，以推動(dòng)我國(guó)姑息照護(hù)事業(yè)的發(fā)展。同時(shí)針對(duì)姑息照護(hù)的多維特性，發(fā)展適合我國(guó)國(guó)情并涵蓋姑息照護(hù)各個(gè)重要方面的評(píng)估工具也是當(dāng)務(wù)之急。未來(lái)我國(guó)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步明確服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范照護(hù)質(zhì)量管理，開展關(guān)于質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的研究，以期使姑息照護(hù)服務(wù)的業(yè)務(wù)管理和績(jī)效評(píng)估科學(xué)化、正規(guī)化。

癌癥；評(píng)估工具；姑息照護(hù)

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2012－05－02

2012－08－19

閆敏，碩士在讀，主要從事護(hù)理教育和姑息護(hù)理研究

徐燕，E－mail：xuyan1128＠sina.com

R48

A

1008－9993（2012）11A－0040－05

陳曉英）