趙潔

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 膽道二科，上海200438）

介入治療膽胰術(shù)后大出血患者的護(hù)理

趙潔

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 膽道二科，上海200438）

目的探討介入治療膽胰術(shù)后出血的護(hù)理方法。方法回顧性分析2009年6月至2011年10月在東方肝膽外科醫(yī)院膽道二科采用介入治療方法救治的23例膽胰術(shù)后大出血患者的臨床資料，并總結(jié)其護(hù)理方法。結(jié)果23例患者中，19例患者經(jīng)1次介入治療后出血停止，2例患者經(jīng)2次介入治療后出血停止，2例患者行介入治療止血后又復(fù)發(fā)出血遂行開腹手術(shù)止血。止血治療后有2例患者術(shù)后并發(fā)肝臟膿腫，1例出現(xiàn)肝功能衰竭家屬放棄治療自動(dòng)出院后死亡，1例因術(shù)后全身多器官功能衰竭經(jīng)搶救無效死亡。結(jié)論采用介入方法治療膽胰術(shù)后大出血是一種簡單、快捷、有效的首選治療方法。及早發(fā)現(xiàn)病情，采取及時(shí)有效、準(zhǔn)確的治療措施及精心護(hù)理，是挽救膽胰術(shù)后出血患者生命的重要保障。

介入治療；大出血；血管造影；栓塞；護(hù)理

膽胰術(shù)后出血是膽胰術(shù)后患者最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速。若治療決策處置不當(dāng)，?？晌＜盎颊呱?，病死率可高達(dá)50%［1－2］。盡快徹底止血是挽救患者生命的重要關(guān)鍵。以往若患者發(fā)生術(shù)后出血，只能采用再次手術(shù)探查止血。該方法對(duì)患者創(chuàng)傷極大，并有極高的手術(shù)病死率。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與提高，介入醫(yī)學(xué)診療技術(shù)及材料的不斷發(fā)展，數(shù)字造影血管減影（digital subtraction angiography，DSA）下出血?jiǎng)用}栓塞或放置帶膜支架已成為救治膽胰術(shù)后出血的首選方法，為急診搶救膽胰術(shù)后大出血患者提供了新治療途徑［3－4］。自2009年以來，我院90%的膽胰術(shù)后出血患者首先采用介入治療方法，止血成功率已達(dá)90%以上，經(jīng)積極治療護(hù)理后患者大多取得滿意療效。本文分析了2009年6月至2011年10月在我院采用介入治療救治的23例膽胰術(shù)后大出血患者的臨床資料，并將護(hù)理治療經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者23例，其中男18例、女5例；年齡42～73歲，平均（53.6±11.36）歲。出血發(fā)生于術(shù)后24h至28d，平均（7.8±1.3）d，出血量500～3 000ml，平均（973.3±485.6）ml。出血前出現(xiàn)惡心、胃納差、嘔血、血便者4例，上腹部脹痛或劇痛者8例，引流管（T管，腹腔引流管）短時(shí)間內(nèi)引出大量鮮紅色血液者11例。其中出血前有發(fā)熱癥狀者7例、胰瘺者4例、胃癱者4例、腹腔感染或切口感染者2例、總膽紅素高于145mmol/L者4例。經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)，肝固有動(dòng)脈出血10例、膽腸吻合口出血5例、胃腸吻合口出血者4例、胃十二指腸動(dòng)脈分支殘端出血2例、肝動(dòng)脈胰腺分支出血1例、腸系膜上動(dòng)脈出血1例。

1.2 方法 介入治療采用Seldinger技術(shù)，在腹股溝下方2cm處穿刺股動(dòng)脈置入導(dǎo)管，根據(jù)病史和有關(guān)檢查提示可能的出血部位，將導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈后行造影檢查，明確出血部位后，再將超選擇性導(dǎo)管插至出血靶動(dòng)脈，根據(jù)出血情況選用明膠海綿、不銹鋼鋼圈或放置帶膜支架進(jìn)行止血治療。

1.3 結(jié)果 23例患者中，19例患者經(jīng)1次介入治療后出血停止，2例患者經(jīng)2次介入治療后出血停止，2例患者行介入治療止血后又復(fù)發(fā)出血遂行開腹手術(shù)止血。止血治療后有2例患者術(shù)后并發(fā)肝臟膿腫；1例出現(xiàn)肝功能衰竭，家屬放棄治療自動(dòng)出院后死亡；1例因術(shù)后全身多器官功能衰竭經(jīng)搶救無效死亡。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后突發(fā)出血的護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)密觀察出血征象 由于膽胰手術(shù)創(chuàng)傷大、消化道重建多、凝血功能障礙、結(jié)扎線頭脫落、或因胰液、膽汁侵蝕及感染等引發(fā)出血。嚴(yán)密觀察胃管、腹腔引流管、切口敷料及腹部體征的變化。嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志、尿量的變化，特別是心率及脈壓差的變化。認(rèn)真傾聽患者主訴，密切觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變化，以便早期處理，避免因出血過多造成不可逆轉(zhuǎn)的后果。本組有3例患者在10min內(nèi)引流管引出血性液體＞1 000ml，并出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、意識(shí)模糊，面、唇色蒼白，四肢濕冷等失血性休克表現(xiàn)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予積極有效救治后，患者病情轉(zhuǎn)危為安。

2.1.2 維持循環(huán)穩(wěn)定 當(dāng)患者出現(xiàn)出血癥狀時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即迅速建立多路靜脈通道，加快補(bǔ)液速度，急查血常規(guī)及交叉配血，遵醫(yī)囑給予止血藥物，輸注紅細(xì)胞懸液及血漿，維持有效循環(huán)穩(wěn)定。

2.1.3 心理護(hù)理 膽胰手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者身心影響較大，加之術(shù)后發(fā)生出血又屬緊急突發(fā)情況，當(dāng)其突然出現(xiàn)嘔血、便血或胃管和引流管內(nèi)有大量血液引出時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)極度緊張與恐慌。護(hù)士應(yīng)在采取迅速積極有效救治措施的同時(shí)，適時(shí)安慰及鼓勵(lì)患者，及時(shí)遮蓋及替換被血液污染的衣被，緩解患者緊張情緒。由于患者在放射科處于完全陌生的環(huán)境，面對(duì)大型儀器會(huì)感到恐懼和害怕［5］，而在局部麻醉下的介入止血治療也會(huì)加重患者緊張恐懼心理。故當(dāng)決定實(shí)施介入治療后，護(hù)士應(yīng)大致介紹介入治療的目的、方法、配合要點(diǎn)及治療中可能出現(xiàn)不適感覺等，安慰及鼓勵(lì)患者，爭取患者及家屬的理解與配合。

2.2 積極準(zhǔn)備并配合治療 積極與DSA室及電梯操作員密切溝通，做好準(zhǔn)備工作，建立有效救治綠色通道，減少不必要的等待時(shí)間。運(yùn)送全程應(yīng)有病房護(hù)士及醫(yī)生陪同，保持運(yùn)送車或床平穩(wěn)，防止由于振動(dòng)或其他外界因素加重患者出血。途中保持輸液通暢，備好氧氣枕、各種急救藥品及全血等。密切監(jiān)測患者病情，保證患者運(yùn)送途中安全。若患者嘔血不止，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生誤吸。介入治療時(shí)密切配合介入科醫(yī)生操作，繼續(xù)密切觀察患者病情變化。

2.3 介入治療后的護(hù)理

2.3.1 繼續(xù)觀察病情變化 患者介入治療結(jié)束后回病房，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者有否再次出血。有研究［6－8］指出，血管內(nèi)造影的成功與否是介入治療效果至關(guān)重要的影響因素。由于大量出血后，患者周圍血管嚴(yán)重灌注不足，減少了血管造影時(shí)出血征象顯示的可能性。本組有2例患者出血后行介入治療時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯出血灶，再次出血后行第2次介入治療后徹底止血。

2.3.2 局部護(hù)理 患者回病房后取平臥位，保持穿刺側(cè)肢體伸直，穿刺點(diǎn)加壓包扎松緊適宜，防止過緊造成肢體缺血、過松引起穿刺部位出血［9－10］。觀察穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚色澤及溫度，注意觀察穿刺部位有無滲血及血腫形成。

2.3.3 介入術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 介入術(shù)后并發(fā)癥包括支架內(nèi)血栓形成、動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、肝脾膿腫、異位栓塞、局部血腫及栓塞部位組織缺血、壞死導(dǎo)致的疼痛、發(fā)燒、肝功能及胰酶異常等。介入治療時(shí)，如果出血部位及原因明確，操作者掌握血管解剖血供及側(cè)支循環(huán)情況，導(dǎo)管選用合適、明膠海綿顆粒數(shù)量大小運(yùn)用適合、注入壓力得當(dāng)，可以避免非靶血管的意外栓塞和誤栓導(dǎo)致的相應(yīng)器官缺血或壞死。本組患者介入術(shù)后均未出現(xiàn)與介入技術(shù)相關(guān)引發(fā)的并發(fā)癥。

2.3.4 高熱護(hù)理 本組有2例患者介入止血治療后并發(fā)肝膿腫，持續(xù)發(fā)熱，體溫持續(xù)＞38℃，最高達(dá)39.5℃?；颊吒邿釙r(shí)應(yīng)做好相應(yīng)護(hù)理，及時(shí)更換衣被，遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物，膿腫穿刺后根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇有效抗生素并嚴(yán)格按時(shí)使用。

2.3.5 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保護(hù)肝腎功能 膽胰手術(shù)后大出血會(huì)引發(fā)患者肝、腎功能損害，加之介入治療也易導(dǎo)致患者急性肝腎功能的障礙。因此，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑應(yīng)用保肝護(hù)腎藥物，以保護(hù)肝、腎功能，并密切觀察尿量及監(jiān)測肝腎功能變化。當(dāng)患者能進(jìn)食后，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)食高能量，高蛋白，高維生素，低脂肪飲食，增強(qiáng)患者抵抗力，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2.3.6 加強(qiáng)血糖監(jiān)測，維持水電解質(zhì)的平衡 高血糖對(duì)圍術(shù)期患者危害很大，膽胰術(shù)后常伴有糖代謝的異常。當(dāng)血糖＞11.1mmol/L時(shí)，蛋白質(zhì)合成能力下降，組織修復(fù)能力降低，傷口愈合減緩。此外，高血糖還會(huì)抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的功能導(dǎo)致細(xì)胞免疫及體液免疫能力下降［11］。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切檢測血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果使用胰島素，避免血糖過高或過低，注意維持水電解質(zhì)的平衡。

2.3.7 積極治療胰瘺、膽瘺，控制腹腔感染 介入止血治療僅是急診搶救生命的對(duì)癥治療措施，并不能代替病因治療。因此，在介入治療止血后進(jìn)一步治療原發(fā)疾病仍是極為重要的，這直接影響栓塞止血的療效鞏固和疾病的轉(zhuǎn)歸。有研究［12－13］發(fā)現(xiàn)，感染、術(shù)后胰瘺、膽瘺、高膽紅素血癥及術(shù)中低血壓是誘發(fā)術(shù)后出血的重要因素。對(duì)術(shù)后并發(fā)膽胰漏、腹腔感染等患者，應(yīng)加強(qiáng)病情觀察與護(hù)理及治療。胰瘺不易愈合還會(huì)繼發(fā)周圍組織腐蝕、出血、腹腔內(nèi)感染、水電解質(zhì)失衡及蛋白質(zhì)大量丟失。對(duì)發(fā)生胰瘺患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，注意補(bǔ)充水和電解質(zhì)，進(jìn)行充分有效持續(xù)負(fù)壓吸引并保持引流通暢，防止胰液積聚或腐蝕皮膚?？捎每股貨_洗1～2次/d；及時(shí)更換敷料，注意對(duì)瘺口周圍皮膚的保護(hù)，避免發(fā)生皮膚糜爛。膽瘺時(shí)應(yīng)保持膽腸吻合口附近引流通暢，防止膽汁淤積，防止逆行感染。腹腔感染大多繼發(fā)于胰膽瘺，應(yīng)注意保持引流管通暢，應(yīng)注意協(xié)助患者取半臥位或間歇坐位以利引流。

3 小結(jié)

由于膽胰手術(shù)本身對(duì)患者創(chuàng)傷極大，術(shù)后出血患者往往全身狀況較差，多合并有感染和酸堿平衡紊亂，較難耐受再次手術(shù)及麻醉的打擊。若行開腹止血對(duì)患者又是一次極大創(chuàng)傷，并且循環(huán)不穩(wěn)定會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而休克并不是動(dòng)脈造影及栓塞的禁忌癥［14］。通過DSA可以迅速尋找到出血部位，避免開腹手術(shù)時(shí)尋找出血部位困難。選用微導(dǎo)管或超滑導(dǎo)管能使導(dǎo)管頭端經(jīng)血管內(nèi)徑盡量到達(dá)出血部位，不受手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連、炎性水腫和出血部位所處解剖的影響。且止血治療后可通過造影及時(shí)了解動(dòng)脈栓塞或放置帶膜支架后的止血效果。

采用介入方法治療膽胰手術(shù)后大出血，是搶救生命的有效措施，能起到挽救生命的作用，具有安全、微創(chuàng)、止血準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)。在一般條件允許的情況下，膽胰術(shù)后大出血采用介入治療是一種簡單、快捷、有效的首選方法［15－16］。而及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，采用有效的治療方法及精心的護(hù)理是挽救膽胰術(shù)后大出血患者生命的重要關(guān)鍵。

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Nursing of Hemorrhagic patients after Biliary－pancreatic Operation

ZHAO Jie（Second Department of Biliary Surgery，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200438，China）

ObjectiveTo explore the nursing methods of interventional treatment for hemorrhage after biliary－pancreatic operation.MethodsFrom June 2009to October 2011，the clinical data of 23patients of bleeding after biliary－pancreatic operation treated by intervention were analyzed retrospectively.The nursing interventions were summarized accordingly.ResultsOf the 23patients，2patients stanched the bleeding after 2interventional treatments and another 2patients carried out laparotomy to stop the recurrent bleeding following the interventional treatment.After the hemostasis，2patients were complicated with postoperative liver abscess，1died from liver failure when the families were automatically discharged and 1died due to postoperative systemic organ failure.ConclusionInterventional treatment is the first choice for hemorrhagic patients after biliary－pancreatic operation，which was characterized by simplicity，rapidness and effectiveness.Timely detection of disease，effective and accurate treatment and intensive care are keys to guarantee the patients after biliary－pancreatic operation.

interventional the rapy；hemorrhage；angiography；embolism；nursing

R815

A

1008－9993（2012）11A－0051－03

2012－04－22

2012－08－09

趙潔，本科，副主任護(hù)師，主要從事肝膽外科圍術(shù)期的臨床護(hù)理、管理及研究

［Nurs J Chin PLA，2012，29（11A）：51－53］

郁曉路）