梁昌凡 徐應(yīng)林 張賢鋒

腰椎間盤突出癥術(shù)后腰椎間隙感染是腰椎間盤突出癥手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，常給患者帶來巨大痛苦，其具體的發(fā)生機制尚不明了。本科自1998年1月-2011年12月共收治行手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者764例，發(fā)生術(shù)后椎間隙感染11例，感染率為1.42%，這和Sponseller等的報告相同[1]。

通過回顧性分析病例的臨床資料，探討術(shù)后腰椎間隙感染的相關(guān)因素和預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科自1998年1月-2011年12月收治行手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者764例。其中男423例，女341例，年齡16～73歲，平均（45.2±12.9）歲。腰椎間盤突出部位：L4～5301例，L5～S1297例，L3～421例，L4～5并L5～S1106例，L4～5并 L3～413例，L4～5并 L3～4并 L5～S126例。手術(shù)方式包括開窗減壓髓核摘除491例，全椎板切除髓核摘除植骨融合內(nèi)固定273例。本科術(shù)者均為副高以上職稱人員。11例術(shù)后發(fā)生感染病例作為感染組，753例術(shù)后未發(fā)生感染者作為非感染組 。

1.2 研究方法 所有患者按有無發(fā)生術(shù)后椎間隙感染分為感染組和非感染組，記錄下每組患者的年齡、手術(shù)方式，手術(shù)時間，術(shù)中出血量、術(shù)前血糖，圍手術(shù)期有無呼吸、泌尿系統(tǒng)感染、有無低蛋白血癥（<35 g/L）、有無低鈉血癥（<135 mmol/L）、有無肥胖（體重指數(shù) BMI>27）、是否高血壓、是否吸煙、有無導(dǎo)尿及導(dǎo)尿管留置時間等13個因素。同時記錄患者術(shù)后實驗室檢查、影像學(xué)檢查及體溫等生命基本體征。

1.3 診斷標準 （1）疼痛：術(shù)后腰腿疼痛明顯好轉(zhuǎn)1周后忽然出現(xiàn)腰骶部痙攣性疼痛，感染間隙深壓痛、叩擊痛[2-3]，腰背肌痙攣，伴有或不伴有根性疼痛，切口表面無明顯紅腫。（2）發(fā)熱（24 h以上）或WBC≥11×109/L[4]。（3）血沉增快（>45 mm/h），C-反應(yīng)蛋白陽性[5]。（4）影像學(xué)檢查：X線4周后出現(xiàn)感染椎間隙的上下椎體邊緣模糊、椎間隙變[6]。CT示椎間隙密度降低，椎體或終板侵蝕，椎旁腫脹，后期可有椎體終板破壞、硬化[7]。MRI:T1加權(quán)病變椎間隙及鄰近椎體、硬膜信號降低；T2加權(quán)感染椎間隙及椎體信號增強，椎間盤周圍軟組織腫脹；晚期可見椎間隙狹小，椎體邊緣因硬化呈低密度影，硬膜囊與軟組織粘連[8-9]。見圖1-2。當符合（1）、（3）及（4）中至少一種影像學(xué)結(jié)果伴或伴有（2）即診斷為術(shù)后椎間隙感染。

圖1 患者行腰椎內(nèi)固定術(shù)后1月MRI

圖2 開窗減壓髓核摘除術(shù)后椎間隙感染，感染6 d MRI

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，服從或近似服從正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，兩組資料的均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用字2檢驗；患者發(fā)生術(shù)后椎間隙感染的危險因素采用Logistic 回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同的手術(shù)方式之間比較，腰椎間盤突出癥術(shù)后椎間隙感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。手術(shù)時間、年齡、術(shù)前血糖、導(dǎo)尿管留置時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），感染組和非感染組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。Logistic回歸結(jié)果顯示：肥胖（BMI>27）、低蛋白血癥（<35 g/L）、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、年齡>50是腰椎間盤突出癥術(shù)后椎間隙感染的危險因素；吸煙、高血壓（>140/90 mm Hg）、低鈉血癥（<135 mmol/L）不是腰椎間盤突出癥術(shù)后椎間隙感染的危險因素，見表3。兩組各影響因素發(fā)生率比較情況見表4。

表1 不同手術(shù)方式的術(shù)后椎間隙感染率比較

表2 兩組圍手術(shù)期一般資料的比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期一般資料的比較（±s）

*與感染組比較，P<0.05

組別 年齡（歲） 手術(shù)時間（h） 術(shù)前血糖（mmol/L） 術(shù)中出血量（ml） 尿管留置時間（d）感染組（n=11） 51.7±16.1 2.6±0.4 6.91±0.92 337±86 6.0±1.4非感染組（n=753） 44.2±11.2* 1.7±0.3* 5.36±0.53* 306±71 1.7±0.8*

表3 兩組術(shù)后椎間隙感染相關(guān)因素Logistic回歸結(jié)果

表4 兩組各影響因素發(fā)生率比較情況 例

3 討論

腰椎間盤突出癥術(shù)后椎間隙感染是腰椎間盤突出癥手術(shù)較罕見的一種并發(fā)癥，但其給患者帶來危害嚴重[10]，因此，探討引起術(shù)后椎間隙感染的危險因素、為采取措施預(yù)防術(shù)后椎間隙感染的發(fā)生，以降低術(shù)后椎間隙感染的發(fā)生率具有重要意義。導(dǎo)致腰椎間盤突出癥術(shù)后發(fā)生椎間隙感染的因素既有患者自身因素、也有醫(yī)源性因素，現(xiàn)結(jié)合對本文資料的分析，探討腰椎間盤突出癥術(shù)后椎間隙感染的危險因素及預(yù)防措施。

3.1 腰椎間盤突出癥術(shù)后椎間隙感染的原因分析 （1）肥胖（BMI>27）國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者[11-12]認為，肥胖與包括術(shù)后感染在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥有密切聯(lián)系。脂肪組織血供差，愈合較慢容易并發(fā)術(shù)后感染，另外，現(xiàn)今醫(yī)院普遍使用電刀，易造成脂肪液化也增加了術(shù)后椎間隙感染的機率。（2）低蛋白血癥（<35 g/L）：低蛋白血癥多伴有營養(yǎng)不良、貧血，營養(yǎng)不良、低蛋白血癥（<35 g/L）患者體內(nèi)合成組織修復(fù)的細胞因子減少，機體修復(fù)所需蛋白質(zhì)合成降低，傷口愈合較正常人慢，機體抗感染能力較正常人弱，低蛋白血癥增加手術(shù)部位滲出量，這些都有利于感染的發(fā)生[13]。（3）糖尿病患者傷口愈合較慢，患者術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)，感染風(fēng)險較高。國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者已經(jīng)接受糖尿病是各種手術(shù)后感染的危險因素。（4）呼吸和泌尿系統(tǒng)感染一方面降低了機體的抗感染能力，另一方面，感染灶成為術(shù)后椎間隙感染的傳染源。感染組呼吸道感染病例中有2例術(shù)后第3、第5天分別發(fā)生嚴重的感冒，隨后發(fā)生上呼吸道感染，呼吸道感染發(fā)生后1周內(nèi)即出現(xiàn)椎間隙感染癥狀。1例原有支氣管肺炎經(jīng)呼吸科治療血象體溫正常后轉(zhuǎn)我科手術(shù)，術(shù)后第6天出現(xiàn)呼吸道感染癥狀、第8天后出現(xiàn)椎間隙感染癥狀。（5）手術(shù)時間、手術(shù)方式 手術(shù)時間長的手術(shù)切口暴露的時間長增加了細菌入侵的機會；本觀察資料中感染組手術(shù)時間平均>2 h與非感染組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)方式與術(shù)后椎間隙感染密切相關(guān)，全椎板切除植骨融合內(nèi)固定較單純開窗減壓髓核摘除因手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多因而感染的機率更大；手術(shù)節(jié)段越多，創(chuàng)傷越大、時間越長、感染的機率也增加。使用內(nèi)植物不僅增加手術(shù)時間，加大感染的風(fēng)險；而且內(nèi)植物作為異物成為細菌生長的載體、同時降低機體預(yù)防感染的能力[14]。（6）年齡：有學(xué)者認為，年齡大者術(shù)后感染的機率增大，本組感染年齡>50歲和非感染組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義；年齡較大者機體免疫力相對降低，感染幾率增高；也可能因年齡大者并其他疾病機會多有關(guān)[15]。（7）有人提出，導(dǎo)尿可能損傷尿道加大術(shù)后感染機會。本研究中感染組中導(dǎo)尿管平均留置時間>2 d，明顯大于非感染組，留置導(dǎo)尿使尿道不能自主開閉，尿道長時間開放，增加細菌繁殖和入侵的機會，成為術(shù)后椎間隙感染的危險因素。（8）其他。有學(xué)者研究顯示，術(shù)中出血量多的患者術(shù)后感染的機會也多，吸煙者、低鈉血癥（<135 mmol/L）患者術(shù)后感染的機會增加，但本研究提示這些不是術(shù)后椎間隙感染的危險因素[16]。造成這種情況的原因，可能是因為本科手術(shù)都是高年資醫(yī)師主刀，術(shù)中出血量較少，以及圍手術(shù)期積極預(yù)防的結(jié)果。也有可能是腰椎間盤突出癥術(shù)后椎間隙感染的發(fā)病率低，各個研究組的病例較少，導(dǎo)致不同研究者的結(jié)論不盡相同。

3.2 腰椎間盤突出癥術(shù)后椎間隙感染的預(yù)防措施 根據(jù)本組觀察分析的結(jié)果，基于以上因素，為預(yù)防腰椎間盤突出癥術(shù)后椎間隙感染的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點：（1）圍手術(shù)期仔細評估病人的身體狀況，使患者的生理情況盡量達到正常范圍，對于血糖高的患者，盡量控制在安全范圍。低蛋白血癥者術(shù)前糾正到正常范圍，對于損傷大的手術(shù)，術(shù)后及時復(fù)查患者血蛋白含量，有異常者隨時糾正。（2）患者有呼吸及泌尿系統(tǒng)感染的疾病，最好治愈后再行手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，對于術(shù)后發(fā)生的呼吸及泌尿系統(tǒng)感染，及時治療。（3）手術(shù)中操作要細致精確，減少組織的損傷，減少、避免副損傷，減少手術(shù)及切口暴露的時間、減少出血量。對有高危因素的患者，盡力選擇創(chuàng)傷小、時間短的手術(shù)方式。（4）在可能的情況下，減少患者留置導(dǎo)尿的時間，盡早讓患者自主排尿，留置的尿管要定時開閉，定時護理。（5）及時、合理使用抗生素預(yù)防感染，對于高血糖及有呼吸、泌尿系統(tǒng)感染、準備行內(nèi)固定手術(shù)的患者術(shù)前術(shù)中均使用抗生素。其他病例可在術(shù)中預(yù)防使用抗生素。術(shù)后及時觀察患者病情變化，合理調(diào)配使用藥物。

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