顧曄斌，余 奎，張靜喆

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院膽道外科，上海 200032)

膽石病證候分布特點(diǎn)及其相關(guān)因素分析

顧曄斌，余 奎，張靜喆

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院膽道外科，上海 200032)

目的:探討膽結(jié)石病主要證型與發(fā)病相關(guān)因素之間的關(guān)系。方法:通過回歸性分析既往流行病學(xué)調(diào)查資料，探索性地研究膽石病主要證型與膽石病相關(guān)因素之間的關(guān)系。結(jié)果:飲食不規(guī)律對(duì)肝膽濕熱證型有影響，嗜煙對(duì)氣陰不足證型有影響，規(guī)律飲食患者不易表現(xiàn)為肝陰虧虛證，有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣患者不易表現(xiàn)為熱毒熾盛證等其他證型。結(jié)論:膽石病的證型表現(xiàn)與飲食規(guī)律與否、早晚餐習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、煙酒嗜好等有相關(guān)性，不同類別膽石病的主要證型有差異。

膽石病;流行病學(xué);中醫(yī)藥治療;辨證論治

膽結(jié)石是臨床常見病，隨著人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)改變及靜脈營養(yǎng)的推廣，其發(fā)病率在逐年上升［1］。中醫(yī)認(rèn)為，膽附于肝，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，肝膽互為表里，肝和膽疏泄功能失常是膽結(jié)石的基本病機(jī)。中醫(yī)藥在防治膽石病中的作用已引起愈來愈多的重視。本研究擬通過回歸性分析既往的調(diào)查資料，探討膽結(jié)石病的主要證型與膽石病發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，為膽石病辨證治療及疾病的健康教育提供參考。

1 研究對(duì)象

2006年1月～2010年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院膽外科門診、病房的膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、肝膽管結(jié)石、膽固醇結(jié)晶、急慢性膽管炎等膽石病患者共1042例。膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、急性膽囊炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷以《臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與國家體檢標(biāo)準(zhǔn)》為標(biāo)準(zhǔn)［2］。

2 方法

2．1 設(shè)計(jì)方案

采用回顧性分析結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查方法，探索性研究從膽石病危險(xiǎn)因素中篩選出對(duì)膽石病常見證型有影響的因素。

2．2 觀察內(nèi)容

患者信息主要有一般情況、既往史、生活飲食習(xí)慣(包括飲食習(xí)慣、早餐、晚餐、睡眠、嗜好、運(yùn)動(dòng)情況)，中醫(yī)癥狀、舌質(zhì)、苔質(zhì)、脈象。

2．3 辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

以《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)》和《實(shí)用中醫(yī)膽病學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)，分為肝膽濕熱證、肝氣郁結(jié)證、氣陰不足證、肝陰虧虛證和其他證型(包括熱毒熾盛證、血瘀阻絡(luò)證、肝郁脾虛證等)。

2．4 統(tǒng)計(jì)方法

各證型間一般情況比較屬計(jì)量資料，服從正態(tài)分布且組間方差齊者采用卡方檢驗(yàn);方差不齊者，采用非參數(shù)檢驗(yàn);膽石病各證型與相關(guān)因素之間的關(guān)系采用二元 logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)方法為似然比LR(Backward LR)，選入變量的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為 0．10，剔除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為0．15。所有分析均采用 SPSS18．0統(tǒng)計(jì)軟件處理。

3 結(jié)果

3．1 一般資料

收集患者資料共1042例，其中膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎110例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎684例，肝膽管結(jié)石151例，膽囊結(jié)石合并肝膽管結(jié)石51例，其他類型膽石病46例。

證型方面，肝膽濕熱證313例，肝氣郁結(jié)證228例，氣陰不足證56例，肝陰虧虛證381例，其他證型64例。男性397例，女性645例;最高年齡89歲，最低年齡20歲，中位年齡59歲，平均年齡59．3歲 ±11．9歲。各組證型間年齡分布無差異(P＞0．05)。

3．2 Logistic回歸分析方法說明

統(tǒng)計(jì)方法為似然比 LR(Backward LR)，選入變量的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為0．10，剔除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為0．15。自變量定義為:性別 X1(男 =1，女 =2)、年齡 X2(“＜40”=1，“40～”=2，“50～”=3、“60 ～”=4)、疾病種類χ3(膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎=1，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎=2，肝膽管結(jié)石=3，膽囊結(jié)石合并肝膽管結(jié)石=4，其他類型=5)、飲食規(guī)律 X4(飲食規(guī)律 =1，飲食不規(guī)律=2)、早餐規(guī)律 X5(吃早餐 =1，不吃早餐=2，不一定吃早餐 =3)、晚餐規(guī)律 X6(飽食 =1，中等 =2，少食 =3，不食 =4)、飲食嗜好 X7(酸 =1，甜=2，苦 =3，咸 =4，淡 =5，辛辣 =6，高脂 =7，2 種以上=8)、煙酒嗜好 X8(嗜煙 =1，嗜酒 =2，兩者皆有=3，兩者皆無 =4)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣 X9(大于1h/d=1，不足1h/d=2)、應(yīng)變量為各證型 Y(是 =1，否 =0)。

3．3 肝膽濕熱證型與相關(guān)因素關(guān)系

表1顯示，進(jìn)入回歸方程的自變量是“x4”、“x5”，卡方值為 40．7，P=0．000，logistic回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。篩選出2個(gè)相關(guān)因素，分別是飲食規(guī)律x4、早餐規(guī)律x5，提示飲食不規(guī)律對(duì)肝膽濕熱證型的表現(xiàn)有影響(P=0．000)，Exp(B)=2．235;吃早餐患者不易表現(xiàn)為該證型(P=0．038)，Exp(B)=1．969。

表1 肝膽濕熱證型與相關(guān)因素logistic分析篩選變量

3．4肝氣郁結(jié)證型與相關(guān)因素關(guān)系

自變量“x4”、“x6”進(jìn)入回歸方程，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3．5 氣陰不足證型與相關(guān)因素關(guān)系

表2顯示，進(jìn)入回歸方程的自變量是“x1”、“x4”、“x6”、“x8”，卡方值為 23．474，P=0．003，logistic回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。篩選出4個(gè)相關(guān)因素，分別是性別x1、飲食規(guī)律 x4、晚餐規(guī)律 x6、煙酒嗜好x8，其中，嗜煙因素對(duì)該證型的表現(xiàn)有影響(P=0．019)，Exp(B)=0．571，其他幾個(gè)因素不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 氣陰不足證型與相關(guān)因素logistic分析篩選變量

3．6 肝陰虧虛證型與相關(guān)因素關(guān)系

表3顯示，進(jìn)入回歸方程的自變量是“x1”、“x4”、“x5”，卡方檢驗(yàn)卡方值為 28．210，P=0．000，logistic回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。篩選出3個(gè)危險(xiǎn)因素，分別是性別x1、飲食規(guī)律x4、早餐規(guī)律x5。提示男性膽石病患者易表現(xiàn)為肝陰虧虛證型(P=0．000)，系數(shù) Exp(B)=1．533;飲食規(guī)律對(duì)該證型的表現(xiàn)有保護(hù)作用，即規(guī)律飲食患者不易表現(xiàn)為肝陰虧虛證(P=0.003)，系數(shù) Exp(B)=0．561;早餐規(guī)律對(duì)該證型的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0．122)。

3．7 其他證型與相關(guān)因素關(guān)系

表4顯示，進(jìn)入回歸方程的自變量是“x9”，卡方值為 11.741，P=0．019，logistic回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示運(yùn)動(dòng)習(xí)慣x9對(duì)其他證型有“保護(hù)”作用，每天運(yùn)動(dòng)量大于1h可以避免出現(xiàn)其他證型。

表3 肝陰虧虛與相關(guān)因素logistic分析篩選變量

表4 其他證型與相關(guān)因素logistic分析篩選變量

3．8 膽石病證型分布

不同類別膽石病與證型分布情況如下表，經(jīng)檢驗(yàn)，pearson卡方值為 141．42，自由度為 16，雙側(cè)檢驗(yàn)顯著性 P=0．000，按照 a=0．01水準(zhǔn)，提示各類別膽石病證型分布有差別。膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎多表現(xiàn)為肝膽濕熱證型，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎多表現(xiàn)為肝陰虧虛證型。

4 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)膽道系統(tǒng)的生理、病理具有較系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)與較完備的理論。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽居六腑之首，又隸屬于奇恒之府?！端貑枴の宀貏e論》說“(府)傳化物而不藏”，同時(shí)膽作為“奇恒之府”又具有“亦藏”、“亦瀉”的特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽道的機(jī)能以“通降下行為順”。

表5 各類別膽石病與證型分布

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽石病的成因主要有以下幾個(gè)方面:一是外邪侵襲，蘊(yùn)結(jié)成毒，橫犯肝膽，使肝失調(diào)達(dá)，膽失生發(fā)，瘀結(jié)于內(nèi)，久而成石;二是飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，脾胃漸損而致濕熱內(nèi)生，若濕熱浸淫于肝膽，則煎熬膽汁而成結(jié)石;三是情志不舒或郁怒日久以致肝氣郁結(jié)，膽汁瘀滯;四是痰濁、瘀血、蛔蟲內(nèi)結(jié)于肝膽致使膽汁排泄不暢，凝結(jié)而為石?？傊?，濕熱煎熬和臟氣郁滯是結(jié)石內(nèi)生的基本病理。

膽石病發(fā)病時(shí)的證型表現(xiàn)各有不同，如急性膽囊炎以肝膽濕熱證型多見，肝內(nèi)膽管結(jié)石多以肝陰不足證型為主［3］，之所以疾病發(fā)生時(shí)可以有不同證型，一方面與患者的體質(zhì)因素有關(guān)，一方面也受外界條件干擾，如生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等。

在研究飲食規(guī)律與否與膽石病的關(guān)系中我們發(fā)現(xiàn)，飲食不規(guī)律的患者共202例占總數(shù)的19．39%，有較高的比例。回歸分析提示，飲食不規(guī)律對(duì)肝膽濕熱證型的表現(xiàn)有一定的影響，吃早餐患者不易表現(xiàn)為該證型，而飲食規(guī)律患者較少表現(xiàn)肝陰虧虛證型。

本次煙酒嗜好與膽石病關(guān)系的調(diào)查中提示嗜煙患者膽石病病程中易表現(xiàn)為氣陰不足證型。

在運(yùn)動(dòng)習(xí)慣與膽石病的關(guān)系的調(diào)查中，每日運(yùn)動(dòng)1h以上的病例為80例，僅占總數(shù)的7．68%，運(yùn)動(dòng)時(shí)間相對(duì)較少可能是膽石病的發(fā)病相關(guān)因素之一，而每天運(yùn)動(dòng)量大于1h的患者膽石病可以較少表現(xiàn)為其他證型(熱毒熾盛證、血瘀阻絡(luò)證、肝郁脾虛證等)。

本次分析并未篩選出對(duì)肝氣郁結(jié)證型有影響的因素，這可能與該證型多為情志所致，本研究所選指標(biāo)中未納入該類因素有關(guān)。

雖然流行病學(xué)資料研究證實(shí)，膽石病具有一定的遺傳傾向。國內(nèi)楊松等報(bào)道317個(gè)家族的膽石病遺傳度為22%［4］。費(fèi)健等報(bào)道上海地區(qū)93個(gè)漢族家系的總發(fā)病率為54%，是正常人群發(fā)病率(5.6%)的10倍［5］。因?yàn)楸敬握{(diào)查中膽石病患者具有家族史的患者41例，僅占總數(shù)的3．93%，相對(duì)于大樣本來說回歸分析沒有意義，故未納入。

［1］中華外科學(xué)會(huì)膽道學(xué)組．我國膽石病十年來的變遷［J］．中華外科雜志，1995，33(11):652．

［2］于德春，鄭啟云．臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與國家體檢標(biāo)準(zhǔn)［S］．沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1991:51．

［3］朱培庭，朱世敏．實(shí)用中醫(yī)膽病學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:35-42．

［4］楊 松，談?dòng)里w，喻榮彬．膽石病家族聚集性及遺傳方式的研究［J］．中華流行病學(xué)雜志，1999，20(5):292-295．

［5］費(fèi) 健，韓天權(quán)，蔣兆彥．膽囊結(jié)石病家系遺傳特征的初步研究［J］．肝膽胰外科雜志，2002，14(1):4-6．

R576．6+2

A

1006-3250(2012)02-0137-02

顧曄斌(1975-)，男，上海人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合膽道疾病的診治研究。

2011-06-26