張治國，郭思媛，向麗華，陳彥靜，王 筠

(1．中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

脈象均勻度探析*

張治國1，郭思媛2，向麗華1，陳彥靜1，王 筠1

(1．中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

均勻度是“位、數(shù)、形、勢”脈象分類綱領(lǐng)下八種脈象要素之一，脈象均勻度可分為節(jié)律均勻度和力度均勻度兩類。促、結(jié)、代等11種脈象有均勻度的變化，這些變化有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床意義，辨識均勻度有非常重要的輔助診斷價值?，F(xiàn)代脈診研究已經(jīng)有能力對均勻度進行有效辨識，并可以對它進一步探索，發(fā)現(xiàn)更多的臨床診斷價值。

均勻度;節(jié)律;力度;脈象

中醫(yī)脈象名目繁多，除常見的28種單脈外，相兼脈和不常見脈象更是不可勝數(shù)。所以，歷來就有將脈象分綱別類的論述，以期達到執(zhí)簡馭繁的目的。脈象通常以“位、數(shù)、形、勢”4種屬性進行分解和歸類?！拔弧?shù)、形、勢”是晚清醫(yī)家周學(xué)海在《重訂診家直訣》中提出的一種統(tǒng)領(lǐng)脈象的綱領(lǐng)?！吨赜喸\家直訣》［1］中云:“蓋求明脈理者，須先將位數(shù)形勢，講得真切，便于百脈無所不賅。不必立二十八脈之名也?！薄拔粩?shù)形勢者，正脈之綱領(lǐng)也”。4種屬性不同程度的組合，就可表現(xiàn)為各種脈象。近代通過深入理解脈學(xué)文獻的和總結(jié)實驗研究資料，在“位、數(shù)、形、勢”4種脈象屬性的基礎(chǔ)上，進一步構(gòu)成脈象的8種要素，即脈位、至數(shù)、長度、寬度、力度、流利度、緊張度和均勻度［2］。

1 均勻度的含義

已有文獻中對均勻度的含義認識較為一致，認為均勻度包括兩方面的內(nèi)容:一是脈動節(jié)律是否均勻，二是脈搏力度是否一致［2、3］。文獻報道中，具有均勻度變化的脈象主要有促、結(jié)、代、澀、散及怪脈等［4、5］。根據(jù)脈動節(jié)律和脈搏力度的均勻與否，可將各脈象分為以下4類:一是節(jié)律不均勻:促脈、結(jié)脈、代脈、散脈、麻促脈、蝦游脈;二是力度不均勻:鬼祟脈、澀脈、魚翔脈;三是節(jié)律和力度皆不均勻:解索脈、雀啄脈;四是節(jié)律和力度皆均勻，除上述各脈外的其他脈象。

2 幾種常見的均勻度變化的脈象

2．1 節(jié)律不均勻

促脈:脈來數(shù)而時一止，止無定數(shù)。促脈最早記載于《內(nèi)經(jīng)》。《素問·平人氣象論》［6］曰:“寸口脈，中手促上擊者，曰肩背疼。”后世對促脈的看法有所不同，但以“數(shù)而時止，止無定數(shù)”為主。如《傷寒論·辨脈法》［7］云:“來數(shù)，時一止復(fù)來者，名曰促脈?！薄对\家正眼》［8］云:“結(jié)促之止，止無定數(shù)。”《診家樞要》［9］說:“促，陽脈之極也，脈來數(shù)時一止復(fù)來，曰促。”

結(jié)脈:脈來緩而時一止，止無定數(shù)。結(jié)脈最早見于《難經(jīng)》?！峨y經(jīng)·十八難》［10］曰:“結(jié)者，脈來去時一止，無常數(shù)，名曰結(jié)也?！薄秱摗ぬ柌∶}證并治》［11］曰:“脈按之來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)?！薄稙l湖脈學(xué)》［12］云:“結(jié)脈緩而時一止。”

代脈:脈來中止，止有定數(shù)，良久方來。代脈最早記載于《內(nèi)經(jīng)》。《素問·脈要精微論》［6］云:“代則氣衰?！薄睹}經(jīng)》［13］云:“來數(shù)中止，不能自還，因而復(fù)動?！?/p>

散脈:散脈的主要特征是散大無根，應(yīng)指散漫，至數(shù)不齊，故曰:“散似楊花無定蹤?！薄睹}理求真》［14］形容散脈描述比較完善，“舉之散漫，按之無有，或如吹毛，或如散葉，或如懸雍，或如羹上肥，或如火薪然，來去不明，根常無有?！笨梢娚⒚}兼浮、大、虛、亂。散脈屬無神無根之脈，具體脈象有兩大特點:一是輕取即有，浮大無力，稍用力，中取漸空，渺然無蹤，重按則欲絕，屬無根之脈;二是至數(shù)極不整齊，不是來多去少，就是去多來少，脈搏一來一去，又不十分清楚，散亂不整，如揚花漂浮在水上。

麻促脈:十怪脈之一?！睹}經(jīng)》［13］云:“結(jié)脈在指下如麻子動搖屬腎，名曰結(jié)去，死近也?！薄妒泪t(yī)得效方》［15］云:“脈如麻子之紛亂，細微至甚?！秉S世林等［16］認為麻促脈的特征為:①脈極數(shù);②細而微弱;③有結(jié)象，零亂如麻子。

蝦游脈:十怪脈之一?！睹}經(jīng)》［13］云:“脈如蝦之游……蝦游者苒苒沒不知所在，久乃復(fù)起，起輒遲而沒去速者是也。”《世醫(yī)得效方》［15］云:“狀如蝦游水面，杳然不見，須臾又來，隱隱然不動，依前又去?！秉S世林等［16］認為，蝦游脈的特征為脈位表淺，脈搏無力，并有脈動反復(fù)隱沒的現(xiàn)象。

2．2 力度不均勻

魚翔脈:十怪脈之一?！睹}經(jīng)》［13］云:“如魚翔者死……魚翔者，似魚不行而單掉尾動，頭身搖兒久住是也?！薄妒泪t(yī)得效方》［15］云:“脈浮浮泛泛，三陰數(shù)極，又曰亡陽。當以死斷。”魚翔脈脈率極快，應(yīng)指初期脈體清晰，繼之脈力逐漸減弱或突然減弱，脈搏表淺，浮而無力［16］。

鬼祟脈:鬼祟脈其名初見于《脈經(jīng)》:“脈來乍大乍小，乍長乍短者為祟?！薄锻饪凭x》［17］云:“若脈來乍大乍小，乍短乍長者，鬼祟也?！秉S世林等［16］歸納文獻總結(jié)該脈的特征為:①脈力表現(xiàn)為忽大忽小;②脈體表現(xiàn)為忽長忽短;③脈象強弱的變化，交替與反復(fù)出現(xiàn)。

澀脈:澀脈在歷代的文獻中多有論述。澀脈是流利度異常的具有獨立意義的單因素脈象，其不具有脈律不均勻的現(xiàn)象［18］。澀脈出現(xiàn)往來艱澀，如輕刀刮竹的指感是出于兩方面的原因，一是各脈動周期脈力不均勻，澀脈脈圖清晰地顯示了這種變化，澀脈脈圖表現(xiàn)為周期壓力脈圖的波形差異較大(見圖1);二是脈動周期內(nèi)脈力變化不均勻，由于脈動周期內(nèi)指端壓力感受器可感知的壓力變化率過大所造成，即橈動脈周期運動中，單位時間內(nèi)橫切面運動軌跡的方向變化較大，一些研究已經(jīng)證實了這個結(jié)論［19］。澀脈脈圖顯示為周期內(nèi)波形波折較多，不光滑，微分圖則更明顯地表現(xiàn)了這種差異［3］。

圖1 澀脈的壓力脈圖(摘自《中醫(yī)脈象今釋》［20］)

2．3 節(jié)律和力度皆不均勻

解索脈:十怪脈之一。解索脈名出自《難經(jīng)·十五難》［10］:“來如解索，去如彈石，曰死?！薄睹}經(jīng)》［13］云:“脈來如解索者死。解索者，動數(shù)而隨散亂無復(fù)次緒也?！薄妒泪t(yī)得效方》［15］云:“解索，脈散散無序?！秉S世林等［16］認為解索脈的特征為:①脈率乍疏乍密，快慢交替出現(xiàn)但無規(guī)律;②脈力強弱不等;③脈象散亂無序，如解繩索狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，解索脈脈率時快時慢，多在80～150次/min，脈律散亂，脈力大小不等的間歇脈［21］。

雀啄脈:十怪脈之一?！睹}經(jīng)》［13］云:“脈來如雀啄者死。雀啄者，脈來甚數(shù)而急疾，絕止復(fù)頻來也。”《世醫(yī)得效方》［15］云:“指下來三去一，如雀啄食之狀。”雀啄脈應(yīng)指脈律不齊，連續(xù)速跳后有1次歇止，即在1次強的脈搏之后接連出現(xiàn)3次以上快而稍弱的脈搏，之后有一段較長時間的歇止并反復(fù)出現(xiàn)［16］。

3 均勻度變化脈象的現(xiàn)代臨床意義

3．1 促脈

促脈臨床常見于感染性或中毒性心肌?。?6］。在青少年中，竇性心動過速者伴有明顯的竇性心率不齊時，也可表現(xiàn)為促脈。結(jié)合心電圖，促脈可見于多種心律紊亂，如心動過速伴有房性或房室連接區(qū)性或室性期前收縮，快速型心房顫動，心室率快的房室傳導(dǎo)不固定的心房撲動，竇性心動過速或非陣發(fā)性房室連接區(qū)性(或室性)心動過速伴I型房室傳導(dǎo)阻滯，雙重性心動過速，竇房傳導(dǎo)阻滯而脫漏不規(guī)則，混亂心律等［22］。

3．2 結(jié)脈

結(jié)脈主要見于各種器質(zhì)性心臟病，如冠心病、風(fēng)心病、肺心病等以及病毒性、感染性心肌病［21］。結(jié)合心電圖，結(jié)脈可見于多種心律紊亂:(1)竇房傳導(dǎo)阻滯;(2)竇性停搏;(3)房室傳導(dǎo)阻滯;(4)嚴重竇性心動過緩伴不齊，竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律點性心律;(5)緩慢型房顫;(6)基木心率緩慢伴房性或房室連接區(qū)性或室性期前收縮;(7)心房撲動，如房室傳導(dǎo)比例在4∶1以上且不固定;(8)多種心律失常同時存在，有時亦可形成結(jié)脈［4］。

3．3 代脈

代脈主病與結(jié)脈相近。由情緒因素、慢性病灶感染引起的代脈并不少見，各種心肌病變和藥物中毒性心肌損害所遺留的心肌疤痕性病變也可引起代脈。結(jié)合心電圖，代脈可見于多種心律紊亂:①過早搏動:規(guī)則的過早搏動呈聯(lián)律者;②竇房傳導(dǎo)阻滯:規(guī)則的Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯;③房室傳導(dǎo)比例固定的Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯(2∶1房室傳導(dǎo)阻滯除外);④心房撲動伴有4∶1及2∶1交替性房室傳導(dǎo)阻滯;⑤逸搏-奪獲心律［4］。

3．4 散脈

對散脈主病，古代醫(yī)家論述亦較繁雜，但有一點是一致的，即散脈是病情危篤的征兆。結(jié)合心電圖來看，散脈可見于:(1)中等頻率的慢性持續(xù)性心房纖顫，因房顫時心律絕對不規(guī)則，心室充盈時間不等，使左心室每搏心輸出量有顯著差別，甚至有的收縮血液不能排至動脈系統(tǒng)，故呈散脈;(2)頻發(fā)或多源性早搏［21］。

3．5 麻促脈

麻促脈主要為多源性室性心動過速(紊亂性心室律)時的脈象，是發(fā)生心室顫動的前兆，常預(yù)示死亡的來臨。臨床和實驗研究表明，麻促脈主要見于瀕死病人、嚴重低鉀血癥或洋地黃中毒患者［16］。

3．6 蝦游脈

蝦游脈主要見于低鉀血癥。結(jié)合心電圖來看，蝦游脈可見于:①房顫合并Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯;②顯著竇性心功過緩(或伴連接區(qū)性逸搏心律)并發(fā)短陣室上性心速或房撲等，此為心動過速-心動過緩交替現(xiàn)象。上述兩種心律失常均為病竇的表現(xiàn);③竇性停搏伴結(jié)性逸搏者;④扭轉(zhuǎn)型室性心動過速［16、23］。

3．7 鬼祟脈

黃世林等認為，鬼祟脈主要見于冠狀動脈閉塞或嚴重而廣泛的心肌損傷。對該脈長時間的臨床測查和動物實驗發(fā)現(xiàn)，“鬼祟脈”的出現(xiàn)是心質(zhì)嚴重受損，心陽重度衰竭，機體自身陰陽調(diào)節(jié)失去平衡，嚴重危及患者生命的病理性反應(yīng)。研究結(jié)果表明，“鬼祟脈”對估計心血管病變、心肌病變等疾病的性質(zhì)、損傷程度有重要的診斷價值，可成為心血管疾病、心肌疾病發(fā)生心力衰竭狀態(tài)下的1項預(yù)測心肌損傷程度及預(yù)后的重要指征［16、24］。

3．8 澀脈

現(xiàn)代研究表明，澀脈主要見于各種心血管疾病(如冠心病、心肌病、大動脈炎等)，或有原發(fā)疾病(如腎炎、糖尿病、腫瘤)而累及心血管系統(tǒng)。動脈硬化、高脂血癥、真紅細胞增多癥以及嚴重吐瀉而致血液濃縮等也可見澀脈［16、21］。

3．9 魚翔脈

魚翔脈為室性心動過速引起的脈搏變化，常見于心臟實質(zhì)嚴重損害的疾病，如急性廣泛性心肌梗死、嚴重心肌缺氧、重癥心肌炎、克山病等。另外洋地黃中毒和低鉀血癥也可見到魚翔脈［16、21］。

3．10 解索脈

解索脈主要由心房纖顫所致。出現(xiàn)解索脈的大多數(shù)患者(80%以上)，存在器質(zhì)性心臟病，且多表示有嚴重的心肌病變。臨床常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病及高血壓性心臟病、肺源性心臟病和心肌炎等。結(jié)合心電圖來看，解索脈可見于:①病竇表現(xiàn)為心動過緩-心動過速交替綜合征者;②房性心動過速伴顯著不規(guī)則的房室傳導(dǎo)阻滯;③連接區(qū)性或室性心動過速伴顯著不規(guī)則的傳出阻滯;④房顫如短暫性陣發(fā)性房顫［16、21］。

3．11 雀啄脈

雀啄脈主要由短陣頻發(fā)性室上性或室性心動過速所引起，見于急性廣泛性心肌梗死、嚴重心肌缺氧等器質(zhì)性心臟病。結(jié)合心電圖來看，雀啄脈可見于:①陣發(fā)性心動過速，連續(xù)3～5個房性、房室連接區(qū)性和室性早搏引起者，這種情況較多見;②多源性室性早搏;③房顫脈搏短絀明顯者;④竇性心動過速伴4∶3、5∶4和 6∶5房室傳導(dǎo)阻滯者較為少見［16、21］。

4 辨識脈象均勻度的輔助診斷意義

節(jié)律均勻度和脈力均勻度分別屬于脈數(shù)和脈勢，是重要的脈象構(gòu)成要素之一。對二者的識別是完成脈診“位、數(shù)、形、勢”屬性辨識的前提。除在判別脈象方面不可或缺外，節(jié)律均勻度和脈力均勻度還提示重要的心血管器質(zhì)和功能的病理變化。

心臟細胞的具有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性4個特性，前3個特性被稱為心臟細胞的電生理特征，收縮性被稱為機械特性［25］。上述均勻度變化脈象的臨床意義表明，脈象均勻度與心臟細胞的四個生理特性密切相關(guān)，大體關(guān)系為:

一是節(jié)律不均勻的脈象均見于心律失常，由心臟電生理特征發(fā)生變化而引起，如自律性變化引起的逸搏，興奮性變化引起的早搏，傳導(dǎo)性變化引起的各種傳導(dǎo)阻滯。當然同時也多伴有心肌實質(zhì)損傷，而導(dǎo)致心肌舒縮功能的異常;二是力度不均勻的脈象多見于各種原因引起的心肌細胞的損傷，如冠心病、心肌炎、心肌嚴重缺氧等，這些疾病嚴重影響心肌細胞的舒縮能力，從而造成心肌收縮射血功能的異常，進一步引起周期間脈搏壓力的異常變化;三是節(jié)律和力度皆不均勻的脈象多以心臟嚴重器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)，如廣泛心肌梗死、心肌炎。在心肌細胞數(shù)量和舒縮能力異常降低的基礎(chǔ)上，進一步發(fā)生自律性、興奮性、傳導(dǎo)性的變化。根據(jù)上述關(guān)系，若能在分析脈圖參數(shù)時，對脈象節(jié)律均勻度和力度均勻度的變異情況進行檢測，則可以在一定程度上對患者心臟自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性進行初步評判，進而可指導(dǎo)進行臨床其他檢查，如心電圖、多普勒超聲及其他心血管功能檢測等，進一步確診疾病。

5 現(xiàn)代檢測方法用于均勻度的辨識

澀脈可以通過脈圖分析或可視化流利度分析獲得的參數(shù)進行辨識［3、19］。對其他幾種脈象節(jié)律均勻度和脈力均勻度的辨識可以基于脈搏壓力脈圖的分析來獲得。

節(jié)律均勻度的檢測，可通過分析脈搏波和同步心電圖或脈圖的周期節(jié)律的變異來獲得，可推測患者的心律失常情況。通過觀察脈搏壓力圖的變異情況可對脈動節(jié)律是否均勻進行判斷。如代脈，從脈圖可比較容易地觀察到脈動節(jié)律的異常。

力度均勻度的檢測，可將某些脈圖參數(shù)，如主波高度，作為反映脈搏力度的參數(shù)(脈力參數(shù))，主波高度主要反映左心室的射血能力和大動脈的順應(yīng)性［3］。通過觀察脈波波幅的變化和高低波幅的比例，可確定脈力均勻度變化的程度和類型［16］。如圖2所示的鬼祟脈脈圖，可通過主波高度判斷一段時間內(nèi)周期脈動最大壓力的波動情況。

圖2 鬼祟脈脈圖(摘自《中醫(yī)脈象研究》［16］)

采用心率/脈率比值自動判斷，比值 =1時，脈律規(guī)整;比值≠1時，節(jié)律不均勻，為病脈;比值 =固定值，為節(jié)律均勻;比值≠固定值時，為不規(guī)整間歇。在確定脈數(shù)屬性積分時，考慮扣除相應(yīng)的分值。

6 展望

從文獻來看，與脈象均勻度有關(guān)的探討主要集中在幾種單獨的典型脈象上，較少將均勻度作為一個獨立的脈象要素進行深入分析。脈象均勻度作為獨立的脈象要素，是按照“位、數(shù)、形、勢”4種屬性進行脈診現(xiàn)代研究的重要內(nèi)容，如何將均勻度準確而全面地在現(xiàn)代研究基礎(chǔ)上體現(xiàn)，前提是厘清均勻度的內(nèi)涵以及均勻度和其他脈象要素的關(guān)系。脈象均勻度分為節(jié)律均勻度和脈力均勻度，二者的定量在脈圖分析獲得大量參數(shù)基礎(chǔ)上可以較容易地實現(xiàn)。然而，通過對均勻度本質(zhì)的分析可以發(fā)現(xiàn)，節(jié)律均勻度和脈力均勻度是基于人切脈時的指感。換句話說，人手指感覺的敏感度是有限的，僅能體會到脈動節(jié)律和力度一定范圍內(nèi)的變化。目前，脈診現(xiàn)代研究催生出各式各樣基于不同原理的信號檢測裝置，這些裝置對脈動信號變化的檢測精度非常之高，加之各種信號現(xiàn)代分析方法，可從不同角度考察脈動信號的特征，發(fā)現(xiàn)許多手指感覺難以發(fā)覺的細微差異已經(jīng)成為現(xiàn)實?？梢栽囅?，如果在均勻度概念的前提下，發(fā)掘更多特征參數(shù)在脈動周期間變化的規(guī)律，是否可能進一步探尋中醫(yī)脈象中蘊含的生理病理信息，是否有可能發(fā)現(xiàn)中醫(yī)脈診在診斷疾病方面新的用途?

除主波高度(h1)外，潮波高度(h3)、降中峽高度(h4)、重搏波高度(h5)等均有明確的生理意義。降中峽高度與動脈血管外周阻力、主動脈瓣關(guān)閉功能有關(guān);重搏波高度主要反映大動脈的順應(yīng)性和主動脈瓣功能情況，潮波高度主要反映動脈血管彈性和外周阻力狀態(tài)［3］。目前，對這些參數(shù)的周期間變異情況研究較少。若能以此為目標，通過正常人樣本的采集，確定一段時間內(nèi)上述參數(shù)周期間變化程度的正常范圍，進而針對具體的心血管功能變化，考察其與參數(shù)變異程度的相關(guān)關(guān)系，構(gòu)建非創(chuàng)傷性的心血管功能評價和預(yù)警方法，將有極大的臨床價值。

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R241．1

A

1006-3250(2012)02-0147-03

中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費專項資金項目(Z02027，Z02035)

張治國(1978-)，男，山西太原人，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)診法研究。

2011-07-13