朱海英 于常英 盧冬喜 (秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。以往研究顯示腎功能不全、電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥是影響老年CAP預(yù)后的危險因素〔1〕。而對于電解質(zhì)紊亂，臨床多關(guān)注于血鉀、鈉、氯的變化，而對血磷的變化認(rèn)識不足。本研究旨在觀察老年CAP患者早期血磷水平，探討其對預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年1月至2011年1月在我院老年病科住院治療的老年CAP患者102例，其中男75例，女27例，年齡65～95歲，平均(79.12±6.23)歲。病例均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合胸片進(jìn)行臨床診斷，符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》。以外周血磷≤0.8 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，分為低磷血癥組(46例)與非低磷血癥組(56例)。兩組均排除了呼吸衰竭、心力衰竭、酸堿平衡失調(diào)、其他部位嚴(yán)重感染、腫瘤及使用抗酸劑、激素患者。

1.2 方法 所有患者入院48 h內(nèi)空腹采靜脈血，應(yīng)用全自動生化分析儀測定血清鉀、鈉、氯、鈣、磷、碳酸氫根、總蛋白、白蛋白、甘油三酯、膽固醇、尿素氮、肌酐水平。比較兩組血生化指標(biāo)、抗感染治療、住院時間及預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包，計量資料以x±s表示，采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清生化指標(biāo)比較 低磷血癥組〔血磷≤0.8 mmol/L，(0.67±0.10)mmol/L〕與非低磷血癥組〔血磷 ＞0.8 mmol/L，(0.98±0.11)mmol/L〕血清生化指標(biāo)見表1。低磷血癥組患者血清鉀、鈉、鈣、總蛋白、白蛋白、膽固醇水平均低于非低磷血癥組(P＜0.05或P＜0.01)，碳酸氫根水平高于非低磷血癥組(P＜0.05)。

表1 兩組患者血清生化指標(biāo)比較(x±s)

2.2 兩組患者抗感染治療時間及住院時間比較 低磷血癥組患者抗感染治療時間及住院時間均明顯較非低磷血癥組長(P＜0.05)。見表2。

組別 抗感染治療時間(d) 住院時間(d)15.09±9.11 23.15±14.93非低磷血癥組 11.73±6.40 16.91±11.97 P值低磷血癥組＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組住院病死率比較 兩組患者住院期間共死亡10例，其中低磷血癥組死亡8例，非低磷血癥組死亡2例，低磷血癥組病死率(17.4%)明顯高于非低磷血癥組(3.6%)(P＜0.05)。

3 討論

磷是維持正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)鍵成分，細(xì)胞膜的磷脂生物層對于其結(jié)構(gòu)的完整性非常重要。磷又是細(xì)胞內(nèi)酶的重要調(diào)節(jié)因子，它作為ATP酶的組成成分涉及能量儲存和轉(zhuǎn)運(yùn)。同時磷作為紅細(xì)胞2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)的成分，在氧運(yùn)輸?shù)浇M織的過程中發(fā)揮作用。本研究102例老年CAP患者入院時低磷血癥的發(fā)生率為45.1%，分析其原因主要為:①強(qiáng)烈的應(yīng)激，炎癥因子釋放，并常存在胃腸功能減退或胃腸道的完整性和屏障功能受損，造成從食物中磷的攝取減少;②應(yīng)激反應(yīng)使腎上腺素、胰高血糖素等分泌增多，導(dǎo)致大量的磷移入細(xì)胞內(nèi)參與能量代謝;③細(xì)菌內(nèi)毒素使細(xì)胞內(nèi)磷的利用增加，細(xì)胞外磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移并被利用〔3〕。④代謝障礙導(dǎo)致體內(nèi)磷儲存減少及細(xì)胞內(nèi)磷的利用嚴(yán)重減少等。

低磷血癥對人體的影響是多方面的，一方面，當(dāng)肺部感染出現(xiàn)低磷血癥時，巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞吞噬活力和趨化作用降低，機(jī)體抵抗力差，病情相對較重。另一方面，低磷血癥時ATP生成減少，呼吸肌易疲勞，跨膈壓降低，同時肺表面活性物質(zhì)生成減少，肺泡陷閉，進(jìn)一步加重呼吸衰竭。且低磷血癥可使2、3-二磷酸甘油酸在紅細(xì)胞中的含量下降，致氧離曲線左移，氧不易從紅細(xì)胞中轉(zhuǎn)移到組織中，造成組織缺氧〔4〕，血磷越低，發(fā)生重度呼吸功能不全的患者比例越大，病情越重〔5〕。因此，嚴(yán)重低磷血癥患者病死率高〔6〕。本研究說明低磷血癥與肺炎的發(fā)生、發(fā)展及不良預(yù)后密切相關(guān)。

與文獻(xiàn)報道一致，本研究還發(fā)現(xiàn)低磷血癥患者常伴有其他生化指標(biāo)異常，包括低鉀、低鈉、低鈣、低蛋白血癥、低膽固醇血癥等〔7〕，考慮與患者高齡、慢性消耗性疾病，加之感染，影響食欲，進(jìn)食少，同時消耗增多，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良。該類患者感染不易控制，易導(dǎo)致病情危重，預(yù)后差。

總之，早期血磷水平在一定程度上反映了患者病情嚴(yán)重程度、應(yīng)激狀態(tài)及臟器功能狀況，可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)之一。早期檢測血磷水平并及時糾正血磷代謝異常對于改善老年CAP患者預(yù)后具有重要臨床價值。

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2 Sankaran RT，Mattana J，Pollack S，et al.Laboratory abnormalities in patients with bacterial pneumonia〔J〕.Chest，1997;111(3):595-600.

3 張艷霞，沈 維，程興梅.慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期血磷情況臨床分析〔J〕.臨床肺科雜志，2005;10(2):233.

4 趙玉良，朱守營，李 莉，等.低磷血癥對重癥慢性阻塞性肺病脫離機(jī)械通氣的影響〔J〕.中國臨床營養(yǎng)雜志，2006;14(6):403.

5 胡偉貞，季曉珍，朱金霞，等.COPD急性加重期患者合并低磷血癥臨床分析〔J〕.臨床肺科雜志，2006;11(4):509-10.

6 Subramanian R，Khardori R.Severe hypophosphatemia.Pathophysiologic implications，clinical presentations and treatment〔J〕.Med Baltimore，2000;79(6):1-8.

7 朱惠利，周伊南，龔 謹(jǐn)，老年人下呼吸道感染患者實驗室異常與臨床評價〔J〕.老年醫(yī)學(xué)與保健，2001;7(1):32-4.