楊吉軍 謝禮 王德明 桂培根 張群峰

小劑量納洛酮用于腹腔鏡全麻術(shù)后催醒的臨床研究

楊吉軍 謝禮 王德明 桂培根 張群峰

目的觀察小劑量納洛酮用于腹腔鏡全麻術(shù)后催醒的有效性及安全性。方法100例婦科腹腔鏡手術(shù)患者隨機分為A、B兩組，全組誘導(dǎo)后均以芬太尼、七氟醚、異丙酚維持麻醉，術(shù)畢A組用0.4～0.8mg納洛酮催醒，B組給予0.2～0.4mg納洛酮催醒，觀察并記錄兩組的蘇醒拔管時間、平均壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(f)、潮氣量(VT)的變化及患者的不良反應(yīng)。結(jié)果兩組患者拮抗后f、HR、VT均增加，A組HR顯著加快，MAP顯著升高，與B組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組蘇醒拔管時間無明顯差異，拮抗后A組5例出現(xiàn)躁動、惡心嘔吐，B組3例。結(jié)論小劑量納洛酮用于全麻術(shù)后催醒，拮抗呼吸抑制及催醒效果好，值得推廣使用。

全身麻醉;納洛酮;腹腔鏡;蘇醒

阿片類藥物是目前術(shù)中鎮(zhèn)痛的主要藥物，但阿片類藥物有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等不良反應(yīng)。納洛酮(NAL)是一種純μ受體拮抗劑，能有效地對抗芬太尼麻醉后的呼吸抑制作用，但往往也出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。為了促進全麻患者術(shù)后盡早安全蘇醒，提高麻醉質(zhì)量，我們觀察了小劑量納洛酮用于全麻術(shù)后催醒的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇氣管內(nèi)插管全麻擇期手術(shù)患者100例，擬在全麻腹腔鏡下行子宮或附件切除手術(shù)?；颊吣挲g23～75歲，ASAI～Ⅱ級，隨機分為 A、B兩組，每組各50例。手術(shù)時間1h 30min～3h 15min，兩組之間年齡、體重差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 全組患者無術(shù)前用藥，麻醉誘導(dǎo)用芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚 1～2mg/kg、咪唑安定 0.05～0.1mg/kg、羅庫溴銨0.8～1.0mg/kg，氣管內(nèi)插管后機械控制通氣，呼吸頻率(f)10～12次/min，潮氣量(VT)8～10ml/kg，吸/呼比為1∶2，術(shù)中持續(xù)七氟醚吸入、間斷靜脈注射芬太尼、丙泊酚4～6ml/(kg·h)維持麻醉，術(shù)畢前1h停止追加芬太尼，手術(shù)結(jié)束前15min停止吸入七氟醚，手術(shù)結(jié)束前5min停止丙泊酚輸注。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)給予新斯的明40μg/kg，并給予半量的阿托品拮抗肌松殘余作用。

1.3 監(jiān)測 全組病例均使用Drager-2B麻醉機觀察記錄呼吸頻率、潮氣量的變化，采用美國CSZ-508監(jiān)護儀監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度及心電圖變化。

1.4 催醒方法 縫皮10min后，若①無自主呼吸或f＜12次/分;②VT＜250ml;③神志不清、喚之無反應(yīng);④無吞咽及咳嗽反射者，作為催醒指征。A組靜脈注射NAL 0.4mg，觀察以上指標變化，用藥后10min若仍無改善或效果不理想者，追加NAL0.4mg;而B組則先靜脈注射納洛酮0.2mg，觀察有無蘇醒，待首次用藥后10min再重復(fù)注射。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間及組內(nèi)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組初次使用NAL 0.4mg后40例(80%)于10min內(nèi)拔管，其余10例經(jīng)追加NAL 0.4mg后于20min內(nèi)有6例順利拔管，催醒有效率92%。B組15min內(nèi)有43例(86%)完成拔管，其余7例分別于術(shù)畢20～30min內(nèi)拔管。兩組用納洛酮后拔管所需時間:A組(12.8±3.2)min;B組(15.1±3.9)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。芬太尼用量:A組(7.16±1.12)μg/kg，B 組(6.06±1.3)μg/kg，兩組芬太尼用量無顯著差別(P＞0.05)。

兩組用藥前后呼吸循環(huán)的改變見表1，應(yīng)用納洛酮后兩組的f及VT均增加，同組內(nèi)用藥前后相比有顯著性差異(P＜0.01)，A組與B組相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。用藥后A組HR明顯增快、MAP顯著升高，經(jīng)靜脈給予亞寧定后下降;B組用藥前后HR及MAP改變不明顯;A組中有5例用藥后發(fā)生躁動、不能耐管及拔管后訴刀口疼痛難忍，B組3例，表明納洛酮能逆轉(zhuǎn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用。

表1 用藥前后通氣參數(shù)及血壓心率變化±s)

表1 用藥前后通氣參數(shù)及血壓心率變化±s)

注:*組內(nèi)比較P＜0.01△兩組對比P＜0.05

組別 F(次/min) VT(ml/kg) HR(bpm) MAP(kpa)A組用藥前7.12±3.12.8±2.189.5±9.2212.71±1.40用藥后 16.13±4.11* 8.5±1.7* 106.1±11.416.44±2.36B組用藥前 7.66±3.133.2±2.290.7±9.113.15±1.37用藥后 11.57±2.95* 6.5±1.495.5±11.6△ 14.92±1.63△

3 討論

納洛酮是阿片受體純拮抗劑，是目前臨床上解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥中毒和催醒嗎啡、芬太尼靜脈全麻的首選藥物。應(yīng)用納洛酮拮抗大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥后，由于痛覺突然恢復(fù)，可產(chǎn)生交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓升高，心率加快，心律失常，甚至肺水腫和心室顫動，因此須加注意。本實驗中兩組病例結(jié)果提示，納洛酮拮抗芬太尼靜脈麻醉后所致的呼吸抑制效果顯著［1］。A組用藥量大，心血管副反應(yīng)發(fā)生率較B組高;因此，A組方法危險性較大，尤其對高血壓及心臟病患者，故在心臟病患者和高血壓的患者則應(yīng)慎用或禁用［2］。B組采用小劑量分次給藥，拮抗呼吸抑制和催醒效果好，且副作用小，較為可取;對患有心臟病和高血壓者影響輕微，可耐受。本研究中部分病例靜脈注射納洛酮可引起血壓升高、心率增快，這是由于納洛酮可導(dǎo)致腦內(nèi)去甲腎上腺素能神經(jīng)元活性增強，使腎上腺素釋放增多，血漿中兒荼酚胺含量升高.引起血壓升高，心率增快［3，4］。A組中有5例患者同時也逆轉(zhuǎn)了鎮(zhèn)痛，可能是納洛酮的抗鎮(zhèn)痛作用的劑量要大于抗呼吸抑制的劑量，故小劑量納洛酮一定程度上既拮抗了麻醉性鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制，又減少了納洛酮的抗鎮(zhèn)痛作用。

通過臨床觀察，我們認為對于術(shù)中使用芬太尼鎮(zhèn)痛的全麻患者，術(shù)后用納洛酮催醒，可大大縮短患者的蘇醒和氣管內(nèi)拔管時間，副作用小，較安全。由于納洛酮能使患者在術(shù)畢自主呼吸立即恢復(fù)，從而起到術(shù)后早期氣管內(nèi)拔管、減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率及縮短呼吸機的使用時間，有利于患者術(shù)后康復(fù)，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，值得在沒有高質(zhì)量呼吸機的醫(yī)院推廣。

［1］van Dorp E，Yassen A，Sarton E，et al.Naloxone reversal of buprenorphine-induced Respiratory epression.Anesthesiology，2006，105(1):51-57.

［2］黃英華.納洛酮的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及不良反應(yīng).現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(12):1831-1832.

［3］侯杰.納洛酮在治療急危重癥中的應(yīng)用.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(3):139-140.

［4］楊蓉，朱旭.納洛酮致心律失常1例.中國綜合臨床，2008，24(13):18.

The clinical study of small dose naloxone for laparoscopic surgery after general anesthesia wake-up

WANG Ji-jun，XIE Li，WANG De-ming，et al.The Second Affiliated Hospital of University of South China，Huan 421001，China

ObjectiveTo observe the small dose of naloxone’efficacy and safety of snooze function after general anesthesia for laparoscopy.Methods100cases of gynecologic laparoscopic surgery were randomly divided into A，B groups.The whole patients used fentanyl，sevoflurane，propofol to maintain anesthesia after induction.After surgery，group A was injected 0.4～0.8mg naloxone to Accelerate recovery，while group B was given 0.2～ 0.4mg naloxone.The waken extubation time，MAP，HR，f，VT and adverse effects were observed and recorded.Resultsf and VT were increased in all groups after antagonizing，HR and MAP increased significantly in the group A compared with group B(P＜0.05).There was no significant difference in recovery time between two groups.After antagonized with naloxone，5patients had agitation，nausea and vomiting in group A，while 3cases in group B.ConclusionThe use of small dose naloxone for patients after general anesthesia has a better effect in antagonizing respiratory depression and accelerating recovery，which should be widely used.

General anesthesia;Naloxone;Laparoscopy;Recovery

421001南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU