吳丁燁，郭素峽，羊鎮(zhèn)宇

血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是描述血壓在一段時間內(nèi)波動程度的量化指標(biāo)，研究顯示其與多靶器官損傷和全因死亡均具有相關(guān)性[1]，一般可用一段時間內(nèi)多次測量血壓的標(biāo)準(zhǔn)差或變異系數(shù)表示。穩(wěn)定型心絞痛（SA）是由冠脈狹窄引起的，而不穩(wěn)定性心絞痛（UA）則與粥樣斑塊破裂相關(guān)，病情往往較SA更重，易演變?yōu)橹旅孕募」Ｋ?。本研究旨在評價長時血壓變異性（long-term blood pressure variability，LT-BPV）[2]對于UA的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 納入2011年1月～12月冠心病患者96例，SA40例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南”2007年版[3]；UA56例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南”2012年版[4]。排除合并急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、繼發(fā)性高血壓、腦血管意外、血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者。住院期間每日多次測量血壓（6am，9am，2pm，5pm，8pm），連續(xù)測量8天。分別計算平均收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及標(biāo)準(zhǔn)差。將患者根據(jù)長時收縮壓變異性（LT-SBPV）中位數(shù)（0.101）分為LTSBPV較高組/LT-SBPV較低組；再根據(jù)長時舒張壓變異性（LT-DBPV）中位數(shù)（0.105）分為LTDBPV較高組/LT-DBPV較低組。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗；定性資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 LT-SBPV較高組和LT-SBPV較低組之間，LT-DBPV較高組和LT-DBPV較低組之間患者的性別、年齡、高血壓病、糖尿病等一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 患者一般情況（n，%）

2.2 不同LT-BPV分組中UA所占比例 LT-SBPV中位數(shù)為0.101，與LT-SBPV較低組相比，UA在LTSBPV較高組中所占比例更高（58.9% vs. 47.9%，P＜0.05）；LT-SDPV中位數(shù)為0.105，與LTDBPV較低組相比，UA在LT-DBPV較高組所占比例更高（75.0% vs. 41.7%，P＜0.05）。

3 討論

BPV按照評價時間長短可分為短時血壓變異（ST-BPV）和LT-BPV[2]。ST-BPV包括數(shù)分鐘、數(shù)小時間內(nèi)的血壓變異；LT-BPV則指數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月間血壓變異。影響LT-BPV的主要因素為自主神經(jīng)功能[5]，人體血壓受到交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同調(diào)節(jié)，其中迷走神經(jīng)起主導(dǎo)作用。LT-BPV能夠反應(yīng)血壓的晝夜節(jié)律、血壓晨峰以及陣發(fā)性高血壓等，目前認(rèn)為其更能代表BPV。

心絞痛是冠心病的重要分型之一，可進(jìn)一步分為SA和UA，UA較SA常意味著冠脈狹窄更為嚴(yán)重或斑塊更不穩(wěn)定[4]，容易發(fā)生斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等并引起心肌供血減少。

在本項研究中，無論是LT-SBPV還是LTDBPV，均是較高組UA所占比例更高，提示較高的LT-BPV可能是UA的預(yù)測指標(biāo)之一，其機(jī)制包括以下方面：①血管炎癥反應(yīng)。目前研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)與BPV有一定聯(lián)系。動物實驗示瑞舒伐他汀能夠降低高脂血癥小鼠的BPV[6,7]，而鑒于瑞舒伐他汀具有較為明顯的抗炎作用，提示炎癥反應(yīng)可能與BPV相關(guān)；Abramson JL等[8]發(fā)現(xiàn)，健康非高血壓人群中，炎癥標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子α與BPV正相關(guān)。Kudo H等[9]發(fā)現(xiàn)高BPV大鼠的單核細(xì)胞趨化蛋白-1、轉(zhuǎn)化生長因子-β和血管緊張素表達(dá)均上調(diào)，同時伴心臟巨噬細(xì)胞滲透，提示高BPV存在心臟慢性炎癥反應(yīng)；導(dǎo)致冠脈斑塊的不穩(wěn)定性增加，UA發(fā)病率增加。②自主神經(jīng)紊亂。心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，冠心病患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂[10]，而自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂常與BPV增加相關(guān)[11]。鄭菊等[12]通過觀察竇性心率震蕩的變化認(rèn)為UA患者自主神經(jīng)功能受損，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮[13]和副交感神經(jīng)抑制[14]。而目前研究認(rèn)為，LT-BPV主要受自主神經(jīng)功能的影響，交感神經(jīng)興奮可出現(xiàn)血壓升高和血壓波動，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，并可伴心肌耗氧量增大，更易誘發(fā)心絞痛的發(fā)生或使原有心絞痛癥狀加重。副交感神經(jīng)抑制時可出現(xiàn)壓力反射敏感性下降，血壓調(diào)節(jié)障礙，血壓變異性增加。

本研究提示LT-BPV增高組UA所占比例更高，高LT-BPV對UA有一定預(yù)測價值。但目前仍存在一系列問題需進(jìn)一步研究，如控制BPV是否能減少UA的發(fā)展；何種藥物能良好控制BPV等。同時本研究仍有局限之處，如試驗期相對較短、觀察人數(shù)相對有限，而且考慮到倫理原因，未采集夜間（10pm-6am之間）血壓，未停用對血壓變異性可能有影響的藥物如β受體阻滯劑等。上述因素可能會對試驗結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，有待后續(xù)研究進(jìn)一步完善。

[1]Muntner P,Shimbo D,Tonelli M,et al. The relationship between visitto-visit variability in systolic blood pressure and all-cause mortality in the general population:findings from NHANES III,1988 to 1994[J].Hypertension,2011,57(2):160-6.

[2]Rothwell PM. Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability,instability,and episodic hypertension[J].Lancet,2010,375(9718):938-48.

[3]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2007,35(3):195-206.

[4]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2012,40(5):353-67.

[5]劉東霞,谷國強. 血壓變異性的研究進(jìn)展[J]. 國際心血管病雜志,2012,17(1):14-7.

[6]Desjardins F,Sekkali B,Verreth W,et al. Rosuvastatin increases vascular endothelial PPARgamma expression and corrects blood pressure variability in obese dyslipidaemic mice[J]. Eur Heart J,2008,29(1):128-37.

[7]Pelat M,Dessy C,Massion P,et al. Rosuvastatin decreases caveolin-1 and improves nitric oxide-dependent heart rate and blood pressure variability in apolipoprotein E-/- mice in vivo[J]. Circulation,2003,107(19): 2480-6.

[8]Abramson JL,Lewis C,Murrah NV,et al. Relation of C-reactive protein and tumor necrosis factor-alpha to ambulatory blood pressure variability in healthy adults[J]. Am J Cardiol,2006,98(5): 649-52.

[9]Kudo H,Kai H,Kajimoto H,et al. Exaggerated blood pressure variability superimposed on hypertension aggravates cardiac remodeling in rats via angiotensin II system-mediated chronic inflammation[J]. Hypertension,2009,54(4): 832-8.

[10]張靜. 冠心病與心臟自主神經(jīng)沖動異常的關(guān)系[J]. 實用醫(yī)技雜志,2007,(26): 3619-20.

[11]Zhang Y,Agnoletti D,Blacher J,et al. Blood pressure variability in relation to autonomic nervous system dysregulation:the X-CELLENT study[J]. Hypertens Res,2012,35(4):399-403.

[12]鄭菊,尤華,吳雁鳴. 不穩(wěn)定心絞痛患者竇性心率震蕩的變化及臨床意義[J]. 中國實驗診斷學(xué),2008,(10):1264-5.

[13]劉俊,梁尚棟. 心肌缺血與交感神經(jīng)傳入的研究進(jìn)展[J]. 中國藥理學(xué)通報,2011,(12):1629-32.

[14]Manfrini O,Pizzi C,Trere D,et al. Parasympathetic failure and risk of subsequent coronary events in unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Eur Heart J,2003,24(17):1560-6.