周冬青，周 期，陳 立，王麗云，謝 海

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570102)

帕瑞昔布鈉是一種新型的第二代選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，其抗炎鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)較少，還可減少患者對鴉片類麻醉劑的需求[1]，近年廣泛用于鎮(zhèn)痛治療。本文擬觀察比較鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)畢前15 min單次靜脈注射帕瑞昔布鈉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2011年10月我院ASAⅠ～Ⅱ級成人鼻內(nèi)鏡擇期全麻手術(shù)90例，隨機(jī)分為帕瑞昔布鈉組(A組)、曲馬多組(B組)和生理鹽水組(C組)，每組30例，全部患者術(shù)前無嚴(yán)重心血管疾病，肝腎功能及凝血功能正常，無活動(dòng)性消化道潰瘍或出血史，無非甾體類抗炎藥物過敏史，無對磺胺藥物過敏史，術(shù)前未服用鎮(zhèn)痛藥和皮質(zhì)類固醇類藥物。全部患者術(shù)前對本課題均知情同意，還充分理解、掌握視覺模擬評分(VAS)和舒適評分(BCS)。三組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

組別年齡(歲)性別(男/女)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)41±7.3 40±7.1 42±7.8 ABC 17/13 16/14 18/12 58.7±7.4 57.8±7.2 62±8.2 86.1±14 89.9±18 88.9±16

1.2 麻醉方法 全部患者術(shù)前予戊乙奎醚0.01 mg/kg靜注抑制腺體分泌，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2)。靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)以咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，七氟醚1.0～2.0MAC，泵注丙泊酚3～5mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·h-1，順阿曲庫銨0.1～0.15mg·kg-1·h-1。術(shù)中機(jī)械通氣呼吸末二氧化碳(ETCO2)控制在 35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，全部患者術(shù)畢予新斯的明+阿托品拮抗殘余肌松藥，清醒拔管。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 A組手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg+5 ml 0.9%NaCl，B組術(shù)畢前15 min靜脈注射曲馬多40 mg，C組術(shù)畢前靜脈注射0.9%NaCl 5 ml。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血流動(dòng)力學(xué)改變 連續(xù)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，并記錄術(shù)畢即刻(T0)、拔管前5 min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)、SpO2。

1.4.2 VAS評分 于術(shù)畢2 h、4 h、8 h、12 h、24 h進(jìn)行VAS評分：0分表示完全無痛，10分表示最劇烈疼痛。

1.4.3 BCS評分 0～4分，0分表示一直疼痛；1分表示安靜時(shí)無痛；2分表示翻身或深呼吸時(shí)疼痛；3分表示深呼吸無痛；4分表示咳嗽無疼痛[2]。

1.4.4 不良反應(yīng) 觀察患者術(shù)后有無眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡，有無手術(shù)部位出血及胃腸道出血等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果比較 A組T1、T3各時(shí)點(diǎn)SP、DP、MAP、HR 低于B 組(P＜0.05)，T1、T3各時(shí)點(diǎn)SP、DP、MAP、HR C組均高于A組和B組(P＜0.05)，與 T0時(shí)點(diǎn)比較，B 組和 C 組 T1、T2、T3時(shí)點(diǎn) SP、DP、MAP、HR明顯升高(P＜0.05)。T3時(shí)點(diǎn)SpO2C組均低于A、B兩組，P＜0.05，但其值均在97%以上，無臨床意義，見表2。

表2 三組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表2 三組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：與C組同時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05；與A組同時(shí)點(diǎn)比較，bP＜0.05；組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)與T0比較，cP＜0.05。

組別T0T1T2T3監(jiān)測指標(biāo)ABCABCABCABCABC SP(mmHg)DP(mmHg)MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)130.2±10.1 131.4±9.3 133.2±9.1 75.2±8.9 77.4±9.2 76.9±9.3 93.2±10.1 95.3±10.3 97.2±10.9 73.6±9.8 74.8±9.9 78.4±10.1 99.64±0.49 99.48±0.71 99.28±0.71 131.8±11.2a 142.2±11.5abc 148.3±14.6c 82.6±10.3a 88.3±13.2abc 92.8±14.8c 93.6±10.2a 95.8±10.5a 11.2±15.4c 75.4±9.5a 88.2±10.2abc 94.2±11.0c 99.56±0.58 99.56±0.50 99.48±0.71 138.2±11.1 148.1±11.2c 156.2±14.3c 85.4±10.1c 89.2±12.2c 93.3±14.2c 96.4±10.4a 110.0±14.2bc 113±15.6c 81.8±6.2 84.6±5.8c 88.2±5.6c 99.28±0.67 99.04±0.67 99.12±0.72 126.8±8.8a 136±9.6abc 147±10.6c 72.4±10.8a 86.4±11.8abc 92.6±12.9c 90.4±15.0a 93.6±14.33a 114.2±16.2c 75.0±6.7a 78.0±6.9a 86.1±7.6c 98.66±14.6a 98.46±1.39a 97.96±1.33

2.2 VAS疼痛評分 術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h各時(shí)點(diǎn)VAS評分A組低于B組(P＜0.05)；B組低于C組(P＜0.05)，術(shù)后24 h VAS評分三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS（±s，分）

表3 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS（±s，分）

注：與C組同時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05；與A組同時(shí)點(diǎn)比較，bP＜0.05。

24 h組別 例數(shù)2 h 4 h 8 h 12 h ABC 2.0±0.9 2.1±0.8 2.3±0.9 30 30 30 1.6±0.8a 3.0±0.9ab 5.0±1.1 1.7±0.9a 3.1±0.8ab 5.2±1.0 1.8±0.7a 3.2±0.8ab 5.8±0.9 1.9±0.9a 3.1±0.9ab 5.7±1.0

2.3 BCS評分 術(shù)后2 h、4 h、8 h各時(shí)點(diǎn)的BCS評分A組高于B組(P＜0.05)，B組高于C組(P＜0.05)，術(shù)后12 h、24 h BCS評分三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 三組患者各時(shí)點(diǎn)BCS（±s，分）

表4 三組患者各時(shí)點(diǎn)BCS（±s，分）

注：與C組同時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05；與A組同時(shí)點(diǎn)比較，bP＜0.05。

組別24 h 2.7±0.7 2.6±0.6 2.4±0.5 ABC例數(shù)30 30 30 2 h 2.9±0.5a 2.1±0.6ab 1.4±0.8 4 h 3.0±0.6a 2.2±0.5ab 1.4±0.7 8 h 3.0±0.5a 2.1±0.5ab 1.1±0.6 12 h 2.6±0.5 2.4±0.6 2.1±0.5

2.4 不良反應(yīng) B組惡心、嘔吐率高于A、C兩組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余各項(xiàng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較(例)

3 討 論

第10屆國際疼痛會(huì)議把疼痛確立為繼血壓、體溫、脈搏、呼吸后第五大生命體征，并把疼痛定義為另一種疾病。目前提倡舒適醫(yī)療，如何解決術(shù)后急性疼痛，提高患者的生活質(zhì)量、滿意度，使不良反應(yīng)減到最少，選擇良好的鎮(zhèn)痛藥非常關(guān)鍵。鼻內(nèi)鏡手術(shù)因其具有治療效果確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛程度相對較輕等優(yōu)點(diǎn)，近年已廣泛應(yīng)用于臨床。由于鼻腔黏膜有豐富的末梢神經(jīng)，對疼痛刺激敏感，術(shù)后還要填塞鼻腔內(nèi)止血物，鼻黏膜被壓迫致局部組織缺血、缺氧、水腫，進(jìn)而導(dǎo)致頭面部脹痛、鈍痛和呼吸不適等。術(shù)后鎮(zhèn)痛非常必要。

目前鎮(zhèn)痛藥很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果雖好但易致呼吸抑制應(yīng)用受限。鹽酸曲馬多是一種非成癮性、非阿片類中樞性、中強(qiáng)度鎮(zhèn)痛藥，無抑制呼吸作用，t1/2為6 h，但不良反應(yīng)較多，常見有惡心、嘔吐、口干、頭痛、眩暈等。帕瑞昔布鈉是一種新型注射用的非甾體抗炎藥(NSAIO)，靜脈注射后快速被酶水解為伐地昔布和丙酸。伐地昔布是高選擇性COX-2抑制劑，使前列腺素合成減少，抑制痛覺超敏，痛閥提高，起到鎮(zhèn)痛消炎作用[3-4]，而且副作用小，對胃腸道、腎功能、凝血功能影響少[5-6]。靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，7～13 min起效，到達(dá)Cmax約為30 min，t1/2大約有8 h，12～24 h以后鎮(zhèn)痛效果逐漸衰弱。廖秀清[7]的研究證明耳鼻喉科手術(shù)疼痛于術(shù)后4～10 h達(dá)到高峰，術(shù)后24 h緩解。故本課題選擇手術(shù)結(jié)束前15 min單次靜注帕瑞昔布鈉、曲馬多、生理鹽水對比，結(jié)果表明帕瑞昔布鈉能夠滿足鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求。

本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)畢拔管前后血流動(dòng)力學(xué)比較，A組血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定，這是帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛完善所致。B、C兩組可能是術(shù)后疼痛導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大。目前我們臨床均以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚等短效麻醉藥為主的快通道全身麻醉，因其藥效代謝快，蘇醒快，術(shù)后疼痛出現(xiàn)也快，如果術(shù)畢不及時(shí)給予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛不全，循環(huán)波動(dòng)就較大。A組患者T2時(shí)點(diǎn)SP、DP、MAP、HR比T1、T3高，可能是拔管引起的應(yīng)激反應(yīng)所致。T3時(shí)點(diǎn)SpO2C組均低于A、B兩組，P＜0.05，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是術(shù)后疼痛加上鼻子填塞，患者不敢用力呼吸有關(guān)，但其值均在97%以上，無臨床意義。但提示我們要注意臨床監(jiān)測預(yù)防缺氧發(fā)生。三組VAS評分顯示A組2 h、4 h、8 h、12 h術(shù)后疼痛明顯優(yōu)于B、C兩組，BCS評分術(shù)后2 h、4 h、8 hA組優(yōu)于B、C兩組，這說明帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛效果好、確切，12 h后鎮(zhèn)痛作用開始減退，這與該藥有效作用時(shí)間相符。

三組患者不良反應(yīng)比較，B組惡心、嘔吐發(fā)生率較高，對患者的生活質(zhì)量及恢復(fù)質(zhì)量造成影響。三組在眩暈、嗜睡、呼吸抑制方面無明顯區(qū)別，全部患者手術(shù)部位無術(shù)后出血，無消化道潰瘍、出血等并發(fā)癥。這說明帕瑞昔布鈉在抗炎鎮(zhèn)痛同時(shí)，對胃腸道、腎功能、凝血功能影響小，不引起惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、手術(shù)部位出血和消化道潰瘍、出血等不良反應(yīng)。

綜上所述，我們的研究證實(shí)單次靜脈注射帕瑞昔布鈉可以減輕鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后疼痛，提高患者的舒適度，不良反應(yīng)少，是一種安全可靠、效果確切的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物，可作為多模式鎮(zhèn)痛的一種選擇。

[1]吳新民,岳 云,張利萍,等.術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(1)：7-10.

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