梁宏勇

(柳州市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 柳州 545001)

急性心源性肺水腫作為內(nèi)科急危重癥之一，其發(fā)生或是在原有慢性心力衰竭基礎(chǔ)上病情突然加重所致或是在無明顯心臟病情況下突然而發(fā)所致[1]。由于急性心源性肺水腫患者常存在心臟收縮、舒張功能不全、心臟節(jié)律異常、心臟前后負(fù)荷異常，因此臨床表現(xiàn)以嚴(yán)重呼吸窘迫、低氧血癥為主[2]，所以對(duì)于該病的治療原則以快速、有效的糾正低氧血癥為主。無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣作為一種安全、有效的救治方法，能夠有效緩解急性肺水腫癥狀、改善低氧血癥等。本文通過進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，對(duì)無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣在急性心源性肺水腫的應(yīng)用效果進(jìn)行了觀察與分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2010年1月至2011年6月在本院選取50例急性心源性肺水腫患者，且所有患者均符合第12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[3]急性心源性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)存在以下任何一條情況者予以剔除[3]：①意識(shí)不清者；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；③氣道分泌物明顯增加而不具備自潔能力者；④上消化道出血者和劇烈嘔吐者；⑤存在惡性病變和慢性腎功能不全者；⑥氣道梗阻者和氣胸者；⑦未按照本次研究規(guī)定執(zhí)行者。同時(shí)所有患者均簽署本次研究知情同意書。50例患者中男32例、女18例，年齡 52～85歲，平均(69.00±3.00)歲；原發(fā)基礎(chǔ)疾病分類：冠心病者30例、擴(kuò)張性心肌病者10例、高血壓心臟病者10例，參考紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)將心功能分級(jí)為：Ⅲ級(jí)5例，占10.00%，Ⅳ級(jí)45例、占90.00%。

1.2 研究方法 于同期在本院選取實(shí)施常規(guī)治療的急性心源性肺水腫患者50例視為對(duì)照組，同時(shí)對(duì)兩組患者諸如年齡、基礎(chǔ)疾病分類、心功能分級(jí)、生命體征方面進(jìn)行逐項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析后得出兩組患者具有可比性(P＞0.05)。參考臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，指定專人對(duì)兩組研究對(duì)象基礎(chǔ)資料進(jìn)行回顧，同時(shí)對(duì)研究對(duì)象的姓名、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、心功能分級(jí)、肺水腫情況、無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣方法、生命體征、血?dú)夥治觥⒀躏柡投鹊葍?nèi)容進(jìn)行觀察與記錄，然后對(duì)觀察到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。

1.3 治療方法 觀察組參考《機(jī)械通氣》[4]給予無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，即：①初始吸氣壓力(IPAP)保持在 4～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、呼氣壓力(EPAP)在2～4 cmH2O；②在患者適應(yīng)后，經(jīng)10～20 min逐漸調(diào)整IPAP至10～14cmH2O、EPAP至4～5cmH2O；③脈搏容積血氧飽和度超過90%；④初次通氣時(shí)間保持在2h以上；⑤根據(jù)患者病情可重復(fù)給予機(jī)械通氣，逐漸降低通氣時(shí)間，通氣時(shí)間每次2 h、3～4次/d，氧氣流量2～5 L/min；⑥撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：患者病情穩(wěn)定，肺部啰音基本消失，缺氧狀況改善，心率、血壓和自主呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治稣?。?duì)照組給予常規(guī)治療，包括吸氧、休息、嗎啡 3～5 mg 靜脈注射、氨茶堿0.125～0.25 g用50%葡萄糖注射液稀釋至20～40ml、注射時(shí)間不得短于10min、利尿劑20～40 mg靜注，同時(shí)給予西地蘭0.2～0.4 mg緩慢靜推，另外給予患者硝酸甘油擴(kuò)張血管且根據(jù)患者病情變化進(jìn)行對(duì)癥處理及一般支持治療。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]分別在治療7 d后、治療14 d后給予效果評(píng)定，①顯效：臨床癥狀及體征基本消失，心率(HR)、血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、PaO2/FiO2恢復(fù)正常。②有效：臨床癥狀和體征緩解，SaO2、PaO2、PaO2/FiO2顯著增高或是接近正常。③無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用同組中多個(gè)構(gòu)成比比較的秩和檢驗(yàn)。其中計(jì)量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組通氣14 d結(jié)束時(shí)與7 d結(jié)束時(shí)總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-12.30、P＜0.05)，而14 d結(jié)束時(shí)兩組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-11.45、P＜0.05)，提示無創(chuàng)正壓機(jī)械治療急性心源性肺水腫效果顯著且明顯優(yōu)于常規(guī)治療，見表1。

表1 兩組患者無創(chuàng)正壓通氣治療效果[例(%)]

2.2 兩組患者生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果 觀察組患者在治療14 d后與7 d后生命體征指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而在14 d結(jié)束時(shí)兩組患者生命體征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；提示無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣能夠明顯促進(jìn)患者生命體征穩(wěn)定且優(yōu)于常規(guī)治療方法，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間段無創(chuàng)正壓通氣治療前后生命體征比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間段無創(chuàng)正壓通氣治療前后生命體征比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

指標(biāo)14 d后觀察組7 d后14 d后對(duì)照組7 d后心率(次/min)呼吸(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)97.0±12.0 29.0±3.0 129.0±6.0 88.0±9.0 115.0±3.0 30.0±2.0 149.0±19.3 89.0±12.5 82.0±4.0 23.0±1.0 120.0±10.0 73.0±12.0 128.0±10.0 37.4±3.0 160.0±25.0 91.0±18.0

2.3 兩組患者不同時(shí)間段血?dú)夥治鼋Y(jié)果 觀察組患者在治療14 d后與7 d后血?dú)夥治鱿啾容^，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而在14 d后兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；提示無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣能夠明顯改善患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果且優(yōu)于常規(guī)治療方法，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間段無創(chuàng)正壓通氣治療前后血?dú)夥治霰容^（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間段無創(chuàng)正壓通氣治療前后血?dú)夥治霰容^（±s）

指標(biāo) 觀察組7 d后14 d后對(duì)照組7 d后14 d后90.0±2.0 41.0±3.0 7.40±0.02 96.0±1.0 86.0±5.0 46.0±5.1 7.28±0.02 85.0±5.0氧分壓(mmHg)二氧化碳分壓(mmHg)pH值血氧飽和度(%)62.0±6.0 49.0±3.0 7.23±0.03 79.0±6.0 80.0±1.0 45.0±2.0 7.28±0.03 88.0±3.0

3 討論

急性心源性肺水腫的傳統(tǒng)治療措施主要包括鎮(zhèn)靜、吸氧、利尿、擴(kuò)張血管和洋地黃類藥物治療，雖然有一定效果，但其死亡率仍居高不下。而無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣是通過鼻罩、口鼻面罩或是全面罩等無創(chuàng)方式將患者與正壓呼吸機(jī)相連而實(shí)施的輔助通氣，此種通氣方式無須氣管插管或是切開，從而避免了上呼吸道功能的損害、吞咽困難和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等[6]。

鑒于此種情況，為了進(jìn)一步觀察無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣在急性心源性肺水腫中的應(yīng)用效果，我們此次對(duì)實(shí)施無創(chuàng)機(jī)械通氣的50例急性心源性肺水腫患者進(jìn)行了研究且與實(shí)施常規(guī)治療方法的急性心源性肺水腫患者進(jìn)行了對(duì)比，從表1中相關(guān)數(shù)據(jù)可以看出在治療14 d后觀察組患者總有效率為78.0%優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)表2及表3中客觀數(shù)據(jù)顯示觀察組患者生命體征得以進(jìn)一步穩(wěn)定、低氧血癥等指標(biāo)得以明顯糾正且優(yōu)于對(duì)照組，因此進(jìn)一步證實(shí)無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療急性心源性肺水腫效果顯著。究其原因：⑴急性心源性肺水腫導(dǎo)致患者組織間隙壓力增加，致使肺泡受壓造成肺泡萎陷，引起血漿成分進(jìn)入肺泡，氣液在肺泡內(nèi)混合形成泡沫而對(duì)氣體交換產(chǎn)生極大影響，再加上肺泡表面活性物質(zhì)的活性及代謝受到影響造成肺泡表面張力增高，致使水腫加重造成氣道阻力增加、氧分壓下降；而氧分壓下降和肺容量降低又可刺激呼吸中樞，導(dǎo)致患者呼吸加深加快，在吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力下降嚴(yán)重[7]，這樣造成肺水腫的進(jìn)一步加重，使得左心室后負(fù)荷明顯升高，二者形成惡性循環(huán)；⑵無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣可以通過以下方式糾正肺泡內(nèi)壓和胸腔負(fù)壓等：①改善氣體交換，首先氣道正壓可以明顯擴(kuò)張塌陷的肺泡、增加呼氣末肺容量、改善肺的順應(yīng)性而使得肺泡毛細(xì)血管周圍壓力增高促使肺泡區(qū)水分向間質(zhì)區(qū)轉(zhuǎn)移，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)做功而緩解呼吸機(jī)疲勞、降低氧耗量。而改善缺氧狀態(tài)；②改善左心功能，該項(xiàng)治療可以促使胸腔內(nèi)正壓升高、左心室后負(fù)荷降低、心輸出量增高，另外還可以有效降低靜脈回心血量使前負(fù)荷降低、增加冠狀動(dòng)脈血供等；③糾正低氧血癥，增加心肌細(xì)胞氧供。

總之，無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療急性心源性肺水腫效果顯著，是一種行之有效的治療措施。

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