師艷波 楊秀雙 張秀麗

[摘要] 目的 探討帕利哌酮聯(lián)合舍曲林治療強(qiáng)迫癥的療效。 方法 將符合條件的56例強(qiáng)迫癥患者隨機(jī)分為帕利哌酮聯(lián)合舍曲林組和單用舍曲林組，各28例，治療12周。采用耶魯-布朗強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）和副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)定療效和副反應(yīng)。 結(jié)果 治療結(jié)束后兩組Y-BOCS評(píng)分均顯著降低，而合用組更為明顯，與舍曲林組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(13.18±4.16 vs 10.56±3.66，t = 2.40，P < 0.05）。治療第6周末時(shí)，研究組副反應(yīng)顯著高于對(duì)照組（3.56±1.64 vs 2.68±1.27，t = 2.18，P < 0.05），而當(dāng)治療第12周末時(shí)兩組副反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.83±1.45 vs 2.47±1.22，t = 0.95，P ＞ 0.05）。結(jié)論 帕利哌酮可以作為舍曲林增效劑治療強(qiáng)迫癥，增強(qiáng)療效。

[關(guān)鍵詞] 帕利哌酮；舍曲林；強(qiáng)迫癥；Y-BOCS評(píng)分；TESS評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R749.053[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（c）-0023-03

A control study of Paliperidone combining with Sertraline in treating obsessive-compulsive disorder

SHI Yanbo YANG Xiushuang ZHANG Xiuli

Jiaozuo Psychiatric Hospital in Henan Province, Jiaozuo 454000, China

[Abstract] Objective To explore the efficacy of Paliperidone combining with Sertraline on patients with obsessive-compulsive disorder (OCD). Methods Fifty six patients with OCD who met the conditions were randomly divided into two groups. One group (n = 28) was treated with Paliperidone combining with Sertraline, the other group (n = 28) was treated with Sertraline only. The efficacy of treatment was measured with Yale-Brown obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) and Treatment Emergent Symptom Scale (TESS). Results After treatment, Y-BOCS score of both groups were significantly reduced, and it was more apparent for the combined treatment group. There was significant difference compared with the Sertraline treated group(13.18±4.16 vs 10.56±3.66, t = 2.40，P < 0.05). At the end of the sixth week, the side effects of study group were significantly higher than control group, while no significant difference of side effects were found between two groups at the end of the twelveth week (2.83±1.45 vs 2.47±1.22, t = 0.95, P ＞ 0.05). Conclusion Paliperidone can be used as a synergist of Sertraline in the treatment of obsessive- compulsive disorder to enhance the efficacy.

[Key words] Paliperidone; Sertraline; Obsessive-compulsive disorder; Yale-Brown obsessive Compulsive Scale; Treatment Emergent Symptom Scale

強(qiáng)迫癥是一種慢性可致殘的焦慮障礙，治療困難，單一用藥效果往往不理想。5-羥色胺回收抑制劑包括氯丙咪嗪和SSRIs類藥物都是治療強(qiáng)迫癥的首選藥物[1]，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)即使給予足劑量、足療程的抗強(qiáng)迫癥藥物治療，許多患者仍不能獲得滿意療效。目前，非典型精神病藥物作為增效劑已成為強(qiáng)迫癥的治療策略之一[2]。利培酮作為DA和5-HT平緩阻滯劑，與舍曲林合用可加強(qiáng)抗強(qiáng)迫治療效果[3]，而帕利哌酮是利培酮在體內(nèi)代謝的主要活性產(chǎn)物，作為緩釋制劑可能更有其優(yōu)點(diǎn)。本研究采用非典型抗精神病藥物帕利哌酮聯(lián)合舍曲林聯(lián)合治療，以探討對(duì)強(qiáng)迫癥治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）入組標(biāo)準(zhǔn)：2010年10月～2012年4月來(lái)自本院門診和住院患者，均符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）》的強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；耶魯-布朗強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）評(píng)分≥16分；患者同意治療并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期及計(jì)劃妊娠者；癲癇、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、充血性心力衰竭、嚴(yán)重肝硬化、急慢性腎衰竭、嚴(yán)重糖尿病、再生障礙性貧血、閉角型青光眼，其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)等軀體疾病或可能干擾試驗(yàn)評(píng)估的疾??；符合CCMD-3的酒、藥依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）退出標(biāo)準(zhǔn)：因藥物不良反應(yīng)無(wú)法耐受；研究者出于對(duì)患者利益考慮認(rèn)為應(yīng)該退出研究。（4）臨床資料：共56例，隨機(jī)分為兩組。研究組28例，男15例，女13例；年齡15～45歲，平均（31.5±11.7）歲，病程5個(gè)月～7年，平均（3.8±3.7）年。對(duì)照組28例，男14例，女14例，年齡15～45歲，平均（31.8±12.1）歲，病程6個(gè)月～7年，平均（3.9±3.6）年，兩組以上各項(xiàng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 方法

舍曲林起始劑量 50 mg/d，根據(jù)病情逐漸增加到劑量200 mg/d，平均（125.0±51.3） mg。帕利哌酮起始劑量 3 mg/d，根據(jù)病情逐漸增加到劑量6 mg/d，平均（4.28±1.51） mg。療程12周，不合用其他抗抑郁劑和抗精神病藥物。如果失眠者可晚上臨時(shí)使用小劑量苯二氮類藥物，如出現(xiàn)藥物副反應(yīng)可以予小劑量鹽酸苯海索、鹽酸普萘洛爾對(duì)癥處理。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)

分別于治療前和治療后第6、12周末由2名精神科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)測(cè)臨床療效，評(píng)測(cè)前進(jìn)行一致性訓(xùn)練，一致性測(cè)驗(yàn)Kappa值＞0.75。采用Yale-Brown強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）[4]及不良反應(yīng)量表（TESS）[5]評(píng)定療效和不良反應(yīng)。療效評(píng)價(jià)：按Y-BOCS減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進(jìn)步，26%～49%為進(jìn)步，≤25%為無(wú)效。未完成6周治療者，均按脫落作為無(wú)效統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用組間t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)， P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

見表1。

由表1可見研究組顯效率為67.8%；脫落4例按無(wú)效統(tǒng)計(jì)；對(duì)照組顯效率為50.0%；脫落2例按無(wú)效統(tǒng)計(jì)；研究組顯效率大于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ² = 1.02，P ＞ 0.05）。

2.2 兩組治療前后Y-BOCS評(píng)分比較

見表2。

由表2結(jié)果顯示兩組治療前后自身比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；研究組在治療第6周末及第12周末Y-BOCS量表的評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

見表3。

由表3可見，第6周末時(shí)研究組TESS評(píng)分與對(duì)照組比較或與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；而到治療第12周末時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。研究組不良反應(yīng)主要為靜坐不能等錐體外系副反應(yīng)發(fā)生5例（17.９％），惡心6例（21.4%），口干6例（21.4%），便秘6例（21.4%）；對(duì)照組不良反應(yīng)主要為惡心4例（14.3％），口干4例（14.3％），便秘7例（25.0％）。這些反應(yīng)多數(shù)輕微、不明顯影響社會(huì)功能，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)或合并相應(yīng)的藥物，如鹽酸苯海索、普萘洛爾等，很快減輕或消失。

3 討論

強(qiáng)迫癥的發(fā)病機(jī)制，可能與腦內(nèi)5羥色胺（5-HT）功能低下有關(guān)[6]，作為SSRIs類的舍曲林能有效抑制5-HT的再攝取，提高腦內(nèi)5-HT的功能，從而達(dá)到治療強(qiáng)迫癥的作用[7]?？墒亲罱麯old M等[3]（2011）的一項(xiàng)meta分析顯示，僅有40%～60%的強(qiáng)迫癥患者應(yīng)用選擇5-HT回收抑制劑（SSRI）有效，說明仍有40%左右的患者療效不佳。同時(shí)有研究表明，在SSRIs的基礎(chǔ)上合并一定量的抗精神病藥會(huì)增強(qiáng)抗強(qiáng)迫的治療效果[2-3]；國(guó)內(nèi)趙玉香等[8]（2011）也證明利培酮作為增效劑合用舍曲林可以加強(qiáng)抗強(qiáng)迫治療效果。

帕利哌酮是利培酮的下一代產(chǎn)品，其活性成分9-羥利培酮是利培酮的肝臟代謝產(chǎn)物，與其他第二代抗精神病藥物一樣，其主要通過拮抗5-HT2A和D2受體發(fā)揮抗精神病作用[9]，也同樣有可能作為增效劑提高SSRIs類藥物抗強(qiáng)迫的療效。同時(shí)，與利培酮相比，帕利哌酮對(duì)多巴胺D1、D2、D3和D5受體親和性略高，對(duì)α2受體和5-HT7受體的親和性較高[10]，使得帕利哌酮緩釋片錐體外系等不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較少或輕微，使其可能更適合作為增效劑使用。

據(jù)此，筆者把帕利哌酮作為增效劑聯(lián)合舍曲林與單用舍曲林作為對(duì)照進(jìn)行研究，結(jié)果顯示研究組總的顯效率高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在治療第6、12周末Y-BOCS評(píng)分均較對(duì)照組有顯著下降，與使用利培酮作為增效劑效果類似[8]，表明聯(lián)合帕利哌酮治療強(qiáng)迫癥確實(shí)起到了增效作用。

但是值得注意的是，合并帕利哌酮作為增效劑時(shí)，由于帕利哌酮是一種抗精神病藥物，可以作用于D2等受體，對(duì)D2受體的阻斷作用可能使患者出現(xiàn)錐體外系等不良反應(yīng)[11]。本研究顯示治療期間，合并帕利哌酮可以出現(xiàn)嗜睡、頭痛、頭昏、心動(dòng)過速、失眠和靜坐不能等錐體外系反應(yīng)。在治療第6周末時(shí)，其不良反應(yīng)顯著高于對(duì)照組，這可能使較多的患者治療依從性差，不能堅(jiān)持治療，導(dǎo)致治療脫落。不過這些反應(yīng)多數(shù)相對(duì)較輕，經(jīng)過鹽酸苯海索、普萘洛爾等對(duì)癥治療，癥狀能很快減輕或緩解。

總之，帕利哌酮緩釋片采用滲透泵控釋技術(shù)，使藥物在24 h內(nèi)持續(xù)釋放，更好地避免了峰谷血藥濃度波動(dòng)，保證了藥物在血漿內(nèi)較恒定的血藥濃度，可以使患者有更穩(wěn)定的療效、較少的不良反應(yīng)和較好的耐受性[12]，可以作為增效劑與舍曲林合用提高抗強(qiáng)迫癥藥物療效。但在臨床上使用時(shí)仍要注意其作為一種非典型抗精神病藥物常見的副反應(yīng)。

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（收稿日期：2012-04-28本文編輯：趙麗萍）