夏文強(qiáng) 羅震宇 尹博

[摘要] 目的 探討經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路治療成人肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的治療效果。 方法 2004年4月～2010年8月，采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，Y形鋼板或雙鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折31例。 結(jié)果 隨訪1～2.5年，平均1.6年，按Aitken和Rorabeek標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)定，優(yōu)18例，良8例，可5例，差0例，優(yōu)良率為83.9%。 結(jié)論 經(jīng)肱三頭肌側(cè)方入路，應(yīng)用Y形鋼板或雙鋼板內(nèi)固定，治療肱骨遠(yuǎn)端骨折粉碎骨折，具有創(chuàng)傷小、固定堅(jiān)強(qiáng)可靠等優(yōu)越性，利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。

[關(guān)鍵詞] 肱骨遠(yuǎn)端骨折；經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路；骨折固定術(shù)；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R683.41[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（c）-0073-02

Treatment of adult distal humeral crushing fracture through the both sides of musculus triceps brachii

XIA Wenqiang LUO Zhenyu YINBo

Beijing Fengtai Hospital, Beijing 100070, China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of adult distal humeral crushing fracture through the both sides of musculus triceps brachii. Methods Thirty one cases of adult distal humeral crushing fracture from April 2004 to August 2010 were given the treatment of the fixation of "Y"-shaped pattern plate or bilateral plate through the both sides of musculus triceps brachii. Results The followed-up time were 1-2.5 years, the average was 1.6 years. The functional evaluation was done according to Aitken and Rorabeek standard, excellent in 18 cases, good in 8 cases, acceptable in 5 cases and bad in 0 case. The excellent and good rate was 83.9％. Conclusion The application of "Y"-shaped pattern plate or bilateral plate fixation to treat distal humeral crushing fracture through the both sides of musculus triceps brachii has the superiority of small trauma, fixed strong and reliable, and is benefit for the early functional exercise of elbow.

[Key words] Distal humeral fracture; Through the both sides of musculus triceps brachii; Fracture fixation; Internal fixation

成人肱骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量傷，骨折及軟組織損傷往往并存。特別是涉及關(guān)節(jié)面的骨折多為粉碎性，由于關(guān)節(jié)面完整性被破壞，骨折處骨皮質(zhì)薄、關(guān)節(jié)面構(gòu)造復(fù)雜的解剖特點(diǎn)，閉合復(fù)位難達(dá)到理想的效果，也易出現(xiàn)再移位。以往因手術(shù)入路及內(nèi)固定方式選擇不合理，繼而影響患者早期功能鍛煉，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙，骨折對(duì)位對(duì)線差、骨不連的情況并不少見。本院2004年4月～2010年8月共收治肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折患者31例，均行經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，切開復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定方法包括Y形鋼板或雙鋼板，31例均獲得隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組共31例，男17例，女14例，年齡最小24歲，最大69歲，平均47歲。均為新鮮閉合骨折，其中摔傷16例，高處墜落5例，車禍10例，合并橈神經(jīng)損傷3例，尺神經(jīng)損傷1例。骨折類型按AO/ASIF分類均為C型骨折，其中C1型14例，C2型9例，C3型8例。

1.2手術(shù)方法

臂叢麻醉或靜吸復(fù)合麻醉生效后，取俯臥位，患肢置于透X線的托板上，上臂近端扎消毒止血帶。經(jīng)肱三頭肌側(cè)方入路，取肘后正中縱形切口，在筋膜下向兩側(cè)銳性分離顯露肱三頭肌肌腱兩側(cè)緣，經(jīng)尺神經(jīng)溝向近端游離尺神經(jīng)用橡皮條牽開加以保護(hù)，在肱三頭肌腱膜兩側(cè)切開至骨膜，完整分離出肱三頭肌腱性部分并用鹽水紗條牽開，顯露內(nèi)外髁及髁間骨折，直視下復(fù)位，以細(xì)克氏針將小骨折塊與大骨折塊固定，肱骨內(nèi)外髁間經(jīng)透視確認(rèn)Φ1.5 mm導(dǎo)針位置準(zhǔn)確后以Φ4.0 mm的空心拉力螺釘固定，使復(fù)雜的肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折變成肱骨髁上骨折，再行Y型解剖鋼板或雙鋼板（外側(cè)柱放置3.5 mm重建鋼板，內(nèi)側(cè)1/3管形鋼板）堅(jiān)強(qiáng)固定，常規(guī)尺神經(jīng)前置，縫閉關(guān)節(jié)囊，如側(cè)副韌帶損傷，予以修復(fù)，置管負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染，術(shù)后24～48 h拔除負(fù)壓引流管，即開始被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，每日2～3次，每次30 min，并逐漸過渡至患者自主進(jìn)行屈伸活動(dòng)3～21 d。

1.4 療效評(píng)價(jià)

按Aitken和Rorabeek評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈曲>110°，無痛；良：肘關(guān)節(jié)屈曲>75°，疼痛不明顯；可：伸屈>60°，有輕度疼痛，偶爾需止痛藥物緩解，輕微影響日常生活；差：伸屈<60°，經(jīng)常疼痛，患肢僅能作為支撐點(diǎn)。

2 結(jié)果

31例患者術(shù)后隨訪1～2.5年，平均1.6年，所有病例均獲得骨性愈合，Aitken和Rorabeek[1]評(píng)分結(jié)果：優(yōu)18例，良8例，可5例，差0例，優(yōu)良率為83.9%。無切口感染，無內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂，無骨折延遲愈合、骨不連，無骨化性肌炎、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

3.1 手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)

肱骨遠(yuǎn)端發(fā)生粉碎骨折時(shí)，由于肱骨內(nèi)、外髁分別有屈肌群和伸肌群附著，內(nèi)、外髁骨折塊多有旋轉(zhuǎn)移位，伴有肱骨髁間骨質(zhì)粉碎、骨缺損，以往采用手法整復(fù)及尺骨鷹嘴牽引等方法，肱骨關(guān)節(jié)面無法達(dá)到穩(wěn)定準(zhǔn)確的復(fù)位，由于肘關(guān)節(jié)固定時(shí)間較長，不利于功能鍛煉，而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直遺留病廢，因而在臨床治療中已很少使用非手術(shù)方法治療。據(jù)Michael等統(tǒng)計(jì)，雖然現(xiàn)代手術(shù)方法治療肱骨遠(yuǎn)端骨折仍存在著相對(duì)較多的并發(fā)癥，但是其治療效果仍明顯優(yōu)于采用非手術(shù)治療的患者[2-3]。手術(shù)治療可重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的解剖形態(tài)，為患者能夠早期進(jìn)行功能鍛煉創(chuàng)造了條件，最大程度地保留了關(guān)節(jié)功能。

3.2 手術(shù)入路

本組病例均采用肘后正中切口，外側(cè)沿肱三頭肌和肱橈肌之間，內(nèi)側(cè)沿肱二頭肌和肱三頭肌間隙入路，此方法組織損傷小，在保護(hù)肘關(guān)節(jié)功能的同時(shí)，使肱骨髁間骨折內(nèi)固定手術(shù)能夠順利完成。Schildhauer等認(rèn)為這樣可為復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)提供恰當(dāng)?shù)娘@露，避免分開或剝離肱三頭肌和肘肌的附著部，及尺骨鷹嘴截骨[4]。陶玉平等[5]報(bào)告該入路可保護(hù)伸屈肘裝置及局部血運(yùn)，為內(nèi)、外髁骨折復(fù)位固定提供充分的暴露，也可同時(shí)探查處理骨折周圍神經(jīng)組織進(jìn)行，利于早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免手術(shù)時(shí)間延長，鷹嘴截骨處骨折延遲愈合、不愈合，骨化性肌炎及術(shù)后皮下用于固定的內(nèi)植物刺激。此方法適合肱骨遠(yuǎn)端各類型骨折，可使術(shù)者從容地處理髁上骨折，但對(duì)肱骨髁間顯露有一定的局限，對(duì)髁間骨折進(jìn)行整復(fù)，需依賴醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在C形臂透視機(jī)的協(xié)助下，才能達(dá)到或接近解剖復(fù)位。

3.3 內(nèi)固定術(shù)式的選擇

肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)固定手術(shù)的目的是重建內(nèi)外柱和滑車構(gòu)成的等邊三角形，須使每邊有足夠的穩(wěn)定以支撐術(shù)后運(yùn)動(dòng)，它直接關(guān)乎整個(gè)手術(shù)重建的穩(wěn)定性[6]。AO組織認(rèn)為治療要點(diǎn)在于：關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位；上肢力線的恢復(fù)；早期的功能鍛煉。

Y形鋼板內(nèi)固定法：Y形鋼板依據(jù)肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)設(shè)計(jì)，根據(jù)內(nèi)外髁的形態(tài)，雙叉可任意裁剪長短并塑形后緊密貼附于骨面，能有效維持肱骨遠(yuǎn)端前傾角，固定角度的分叉有助于避免滑車寬度的丟失。3個(gè)臂將肱骨髁部及髁上連為一體，與髁間的拉力螺釘一起，充分穩(wěn)定及恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端三角形力學(xué)結(jié)構(gòu)。Y形鋼板在對(duì)抗前后方向應(yīng)力及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力方面，具有明顯優(yōu)勢。但肱骨內(nèi)外上髁是前臂屈伸肌的起點(diǎn)，局部應(yīng)力集中，兩叉對(duì)內(nèi)外上髁把持力不足，可能會(huì)導(dǎo)致骨折復(fù)位的丟失。

雙鋼板內(nèi)固定法：內(nèi)外側(cè)柱雙鋼板固定具有塑形容易、固定操作方便、穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。Helfet DL等[6]的試驗(yàn)表明，雙鋼板在兩個(gè)互成90°的平面上，其強(qiáng)度和抗疲勞作用最強(qiáng)。張磊等[7]對(duì)3種內(nèi)固定進(jìn)行生物力學(xué)比較，證實(shí)在同等載負(fù)荷條件下，雙鋼板優(yōu)于Y形鋼板，Y形鋼板優(yōu)于克氏針。Fornasieri等進(jìn)行的體外生物力學(xué)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，雙鋼板在抗前屈后伸及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力實(shí)驗(yàn)中最堅(jiān)強(qiáng)。也有作者認(rèn)為，雙鋼板呈“八”字形置于內(nèi)外兩柱的后側(cè)，也可以獲得同樣的固定效果，而且這種操作相對(duì)簡便，也可避免因?qū)?cè)軟組織剝離而加重對(duì)骨骼血運(yùn)的破壞。特別是有限接觸的重建鎖定鋼板薄而堅(jiān)固，可根據(jù)復(fù)雜的解剖形態(tài)隨意塑形，使其盡可能貼附于骨面，減小因內(nèi)固定物占位而對(duì)周圍軟組織形成干擾。鎖定螺釘與鋼板的釘孔內(nèi)的螺紋完全匹配，而形成穩(wěn)定的內(nèi)固定支架，避免骨膜廣泛剝離，繼而影響骨折愈合。

髁間空心拉力螺釘?shù)氖褂茫弘殴沁h(yuǎn)端扁而寬，前方的冠狀窩與后方的鷹嘴窩由一菲薄骨質(zhì)相隔，鷹嘴滑車切跡和滑車是最重要的屈伸弧，并提供肘關(guān)節(jié)一半的穩(wěn)定性，肱骨滑車和肱骨小頭是肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的優(yōu)先復(fù)位區(qū)。尤其應(yīng)避免滑車寬度變窄，造成與尺骨滑車切跡對(duì)合不良。通過髁間橫向拉力螺釘糾正旋轉(zhuǎn)、分離或重疊移位重建關(guān)節(jié)面，可以保證關(guān)節(jié)功能的最大恢復(fù)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

肱骨滑車呈卷軸狀，周圍部較中間部寬，避免橫向的空心拉力螺釘自髁部前后界穿出，以及避免鋼板侵及鷹嘴窩，影響肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。應(yīng)用較長的Y形鋼板，應(yīng)設(shè)法顯露橈神經(jīng)并加以保護(hù)，避免卡壓損傷。常規(guī)前置尺神經(jīng)，一方面避免內(nèi)固定物機(jī)械刺激，另一方面可減少二期取內(nèi)固定物時(shí)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中操作輕巧，盡量減少副損傷，術(shù)中徹底止血，置管充分引流，適當(dāng)應(yīng)用非甾體消炎藥物預(yù)防異位骨化形成。早期正確進(jìn)行功能鍛煉被公認(rèn)為術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素[8]。Hotchkiss RN[9]認(rèn)為，術(shù)后一旦制動(dòng)時(shí)間過長，不論采用何種治療方法均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維化和關(guān)節(jié)僵硬。

綜上所述，經(jīng)肱三頭肌側(cè)方入路，應(yīng)用Y形鋼板或雙鋼板內(nèi)固定，治療肱骨遠(yuǎn)端骨折粉碎骨折，具有創(chuàng)傷小、固定堅(jiān)強(qiáng)可靠等優(yōu)越性，利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。

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（收稿日期：2012-04-18本文編輯：趙麗萍）