肖黎

（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院十三病區(qū)，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

臨床護(hù)理路徑在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

肖黎

（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院十三病區(qū)，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

目的 探討臨床護(hù)理路徑在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期中應(yīng)用效果。方法將94例老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組47例和對(duì)照組47例，對(duì)照組采取傳統(tǒng)整體護(hù)理模式對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施臨床護(hù)理路徑實(shí)進(jìn)行護(hù)理。比較兩組護(hù)理效果。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥均較對(duì)照組少，實(shí)驗(yàn)組患者及家屬的滿意度顯著高于對(duì)照組。結(jié)論實(shí)施臨床護(hù)理路徑能降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者住院天數(shù)，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者及家屬的滿意度。

臨床護(hù)理路徑；老年全髖關(guān)節(jié)置換；并發(fā)癥

我院作為衛(wèi)生部首批臨床路徑試點(diǎn)單位，從2010起開始將23個(gè)科室的153種疾病納入臨床路徑管理，而我科護(hù)理組在骨科醫(yī)療臨床路徑的基礎(chǔ)上制定臨床護(hù)理路徑(Clinical Nursing Pathway，CNP)，運(yùn)用圖表的形式對(duì)患者提供有時(shí)間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)。護(hù)士可依據(jù)CNP有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地開展護(hù)理；患者可明確自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參與治療和護(hù)理過(guò)程，以經(jīng)濟(jì)的方式達(dá)到最佳治療效果[1]。2010-2011年我們采用臨床護(hù)理路徑對(duì)47例老年人工全髖置換患者實(shí)行圍手術(shù)期護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010-2011年我科共收治單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者121例，排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者27例，共納入94例。將上述94例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(按照臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理)和對(duì)照組(傳統(tǒng)整體護(hù)理)各47例。實(shí)驗(yàn)組患者男26例，女21例；平均(68.3±8.9)歲；股骨頸骨折38例，股骨頭無(wú)菌性炎癥壞死9例。對(duì)照組患者男30例，女17例，平均年齡(66.7±5.9)歲；股骨頸骨折35例，股骨頭無(wú)菌性炎癥壞死12例，兩組患者年齡、性別、疾病結(jié)構(gòu)、治療方法等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 全髖關(guān)節(jié)置換CNP的建立、設(shè)計(jì)和編寫 成立CNP質(zhì)量控制管理小組，由骨科專家、科護(hù)士長(zhǎng)、院健康教育小組、護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士及護(hù)理組長(zhǎng)、高年資護(hù)士等護(hù)理骨干組成。質(zhì)量控制小組成員為保證編寫路徑的科學(xué)性，避免隨意性，編寫時(shí)參照2010年國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)療臨床路徑內(nèi)容，配合醫(yī)療項(xiàng)目共同制訂具體的護(hù)理措施路徑，再針對(duì)臨床護(hù)理措施路徑制定具體的健康教育路徑內(nèi)容。以住院天數(shù)為橫坐標(biāo)：入院第1 d、手術(shù)前、術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1～3 d、術(shù)后4 d至出院前，以我院護(hù)理部修訂的護(hù)理作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中飲食、睡眠、排泄、活動(dòng)、心理、癥狀、藥物、管道、安全、檢查、康復(fù)等11個(gè)方面為縱坐標(biāo)制成臨床護(hù)理路徑表格。

1.2.2 全髖置換CNP的實(shí)施應(yīng)用 (1)患者入院后第1天，主管醫(yī)生以及責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，向患者解釋CPN的相關(guān)內(nèi)容和作用，取得患者合作。CPN具體內(nèi)容見(jiàn)表1。(2)責(zé)任護(hù)士將CNP放于護(hù)理病歷中，按照CNP上的內(nèi)容落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，并將每天需進(jìn)行的健康教育按表格逐條對(duì)患者和家屬進(jìn)行針對(duì)性、系統(tǒng)性、規(guī)范性的健康教育具體講解宣教。采取圖譜、展板、小貼士、短信、語(yǔ)音、DVD、康復(fù)操等多種圖文并茂的形式，落實(shí)健康教育效果并記錄。

表1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床護(hù)理路徑

(3)責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者的實(shí)際情況按每階段內(nèi)容認(rèn)真執(zhí)行和評(píng)估，直至達(dá)到最終目的。(4)護(hù)士長(zhǎng)按照護(hù)理部制定的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)質(zhì)量檢查隨時(shí)檢查患者的每日護(hù)理措施落實(shí)情況及是否達(dá)標(biāo)，并對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.3 護(hù)理方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)整體護(hù)理模式對(duì)患者進(jìn)行健康教育和護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)格按照全髖關(guān)節(jié)置換臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 計(jì)算平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用；觀察術(shù)后并發(fā)癥情況；健康教育滿意度采用護(hù)理部統(tǒng)一制訂的“住院患者滿意度調(diào)查表”進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)問(wèn)題設(shè)“滿意”、“較滿意”、“不滿意”3種答案，分別計(jì)10分、7分、5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)算資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用、患者及家屬滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組平均住院時(shí)間較對(duì)照組短、平均費(fèi)用較對(duì)照組少、滿意度較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組住院天數(shù)、治療費(fèi)用、滿意度的比較

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組住院天數(shù)、治療費(fèi)用、滿意度的比較

?

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較 實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的比較（例）

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip replacement，THR)是利用手術(shù)方法將人體已發(fā)生病變的髖關(guān)節(jié)的股骨頭及髖臼以人工的髖關(guān)節(jié)假體取而代之[2]，從而糾正畸形、緩解疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)。隨著我國(guó)人口老齡化，人們物質(zhì)文化水平的不斷提高，健康觀念的轉(zhuǎn)變，為了追求更高的生活品質(zhì)，越來(lái)越多的老年患者愿意接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。但由于老年患者(尤其高齡患者)合并癥多，住院周期長(zhǎng)，護(hù)理要點(diǎn)多，手術(shù)并發(fā)癥多，因此如何在圍手術(shù)期進(jìn)行正確及有效的護(hù)理成為手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。

3.1 CNP標(biāo)準(zhǔn)化管理可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 下肢深靜脈血栓形成(Deep venoushrombosis，DVT)是全髖置換術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為40%～60%[3]。老年患者由于傷后長(zhǎng)期臥床，患肢制動(dòng)，活動(dòng)量減少，從而使血流緩慢，血液黏稠度增高。另外，骨折本身的創(chuàng)傷及手術(shù)因素都會(huì)損傷血管壁，而血管壁受損又會(huì)啟動(dòng)血液凝血機(jī)制，使血液處于高凝狀態(tài)[4]。DVT一旦形成，將因靜脈回流障礙而導(dǎo)致患肢腫脹，影響術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重者可因栓子脫離并發(fā)肺栓塞而危及生命[5]。術(shù)后老年患者患肢體位放置不正確、搬運(yùn)不當(dāng)、便盆使用不當(dāng)都可造成髖關(guān)節(jié)脫位。人工全髖關(guān)節(jié)脫位是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重而常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.2%～6.2%[6]。院內(nèi)感染(包括肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染)也是老年患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。從表3可以看出，運(yùn)用CNP對(duì)老年全髖置換患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，每天護(hù)士必須按照CNP內(nèi)容觀察評(píng)估患者的病情和自理能力，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，并不斷進(jìn)行檢查、反饋，通過(guò)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行深入細(xì)致的護(hù)理，對(duì)患者可能存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查前瞻性的預(yù)見(jiàn)，從而能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 CNP標(biāo)準(zhǔn)化管理可減少患者住院天數(shù)、節(jié)省住院費(fèi)用、提高滿意度 實(shí)施CNP標(biāo)準(zhǔn)化管理后，實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組。患者入院后即嚴(yán)格按照路徑表的時(shí)間開始完善各項(xiàng)檢查，讓患者以最快的速度、在最短的時(shí)間完成術(shù)前準(zhǔn)備，以縮短術(shù)前等待時(shí)間。臨床護(hù)理路徑要求醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)按照流程工作，減少了工作上的偏倚，避免了對(duì)患者住院天數(shù)長(zhǎng)短的主觀隨意性[7]，進(jìn)而縮短住院天數(shù)、節(jié)約衛(wèi)生資源和住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)施CNP標(biāo)準(zhǔn)化管理，護(hù)士按照CNP內(nèi)容根據(jù)患者的疾病程度、個(gè)體心理需求、接受能力等進(jìn)行針對(duì)性、少量的、分次的健康宣教，并配合采取圖譜、展板、小貼士、短信、語(yǔ)音、DVD、康復(fù)操等多種圖文并茂的形式，在很大程度上提高了患者的記憶程度、治療依從性和配合程度，使患者在短時(shí)間內(nèi)配合治療掌握健康教育知識(shí)。護(hù)理人員與患者接觸最為密切，肩負(fù)著病情監(jiān)護(hù)、各項(xiàng)檢查和治療的安排及護(hù)理措施的實(shí)施，伴隨患者從入院到出院全過(guò)程[8]。CPN的開展讓護(hù)理人員的工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，增加了護(hù)理人員與患者溝通的時(shí)間和機(jī)會(huì)，取得了患者的信任，從而提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。本研究表明，實(shí)驗(yàn)組患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 運(yùn)用CNP實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，改變了護(hù)理工作模式，提高了護(hù)理質(zhì)量 運(yùn)用CNP實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，護(hù)理工作不再是盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，被動(dòng)的觀察病情，而是充分的參與到患者的疾病診療和護(hù)理中。護(hù)理人員根據(jù)CNP的具體內(nèi)容有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性的實(shí)施護(hù)理及健康教育，提高護(hù)理健康教育的系統(tǒng)性和針對(duì)性，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性。實(shí)施CNP，解決了護(hù)士由于工作經(jīng)驗(yàn)不足或?qū)I(yè)知識(shí)不全面，健康教育質(zhì)量參差不齊的問(wèn)題。護(hù)士為患者提供全方位服務(wù)意識(shí)的增強(qiáng)，使各項(xiàng)護(hù)理工作真正落到了實(shí)處，讓患者獲得最佳優(yōu)質(zhì)安全的護(hù)理服務(wù)。CNP的實(shí)施也促使護(hù)士學(xué)習(xí)各方面的知識(shí)和技能，提高了理論水平和威信，患者和家屬對(duì)護(hù)士的滿意度明顯提高，護(hù)理質(zhì)量也得到提高[9]。

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Application of clinical pathway in the perioperative stage of total hip arthroplasty in elderly patients.

XIAO Li.
The Thirteenth Ward,the First People's Hospital of Zhenjiang City,Zhenjiang 212001,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo study the effect and significance of clinical nursing pathway(CNP)and holistic nursing(HN)in 94 patients suffered from total hip replacement(THR).MethodsThe patients in research group

CNP,gaven the overwhelming assessment and admission introduction,provided them and their dependents with stables of CNP for their cooperation by the responsible nurse.ResultsThe days of admission in research group, hospitalization expenses and the rate of post-operative complication in research group decresaed significantly than those in control group(P＜0.05);the patient satisfaction in research group was 98.6%,while 92.1%in control group, with significant difference(P＜0.05).ConclusionApplying CNP in patients suffered from THR can shorten the days of admission,lower the rate of post-operative complication,increase the patience satisfaction and master health knowledge,which can be wildly used in clinical experience.

Clinical Nursing pathway;Total Hip Replacement;Complication

R473.6

A

1003—6350（2012）20—147—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.067

2012-03-30)

肖 黎（1981—），女，江蘇省鎮(zhèn)江市人，護(hù)理師，學(xué)士。