汪海濤，凌 敏

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸二科，新疆 烏魯木齊 830017)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以不可逆的氣流受限為特征的氣道疾病，在疾病發(fā)展過(guò)程中，急性加重(Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)可導(dǎo)致肺功能不斷惡化，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量并造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AECOPD合并多器官功能衰竭(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是影響預(yù)后的因素之一。由于MODS死亡率高，因此，分析AECOPD致MODS的病因和誘發(fā)因素，預(yù)防MODS的發(fā)生就更為重要。目前，對(duì)AECOPD繼發(fā)MODS的個(gè)案報(bào)道較多，病因?qū)W研究多為單因素分析或個(gè)案報(bào)道材料，本文采用多因素非條件Logistic分析對(duì)AECOPD繼發(fā)MODS的病因?qū)W進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 從我院呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)室2004年1月至2009年11月住院的AECOPD患者中，選擇符合本研究要求的114例患者作為研究對(duì)象，其中男69例，女45例，年齡48～91歲，平均(66±9)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：COPD及AECOPD的診斷均符合我國(guó)2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，并參照美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)提出的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡具備兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上臟器功能衰竭時(shí)即診斷為MODS[3-4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床資料完整的AECOPD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例記載或臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目不全面；②合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾??；③既往病史以及入院時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)存在肝、腎、胃腸道、心、血液、內(nèi)分泌等重要臟器或系統(tǒng)功能衰竭者。

1.2 研究方法 臨床資料采集：病史、體格檢查、治療方案、轉(zhuǎn)歸、心臟彩超、血尿便常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、橈動(dòng)脈血血?dú)夥治?、心電圖、合并癥和并發(fā)癥情況以及采用機(jī)械通氣治療的比例；治療時(shí)機(jī)為發(fā)病到住院治療的時(shí)間；有效吸氧為入院后30 min內(nèi)開(kāi)始接受充分吸氧。AECOPD發(fā)作頻率以入院前兩年內(nèi)計(jì)算。41例AECOPD繼發(fā)MODS的患者作為觀察組，73例未發(fā)生MODS的AECOPD患者作為對(duì)照組。均根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)采用抗生素治療[5]。所有患者均采用全程營(yíng)養(yǎng)治療[6]，兼顧臟器功能，維持體液平衡和酸堿平衡等。

1.3 研究項(xiàng)目 包括性別、年齡、個(gè)人史、過(guò)去史、AECOPD藥物治療史、誘因、體溫、肝功能、腎功能、血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、腎功能衰竭、肝功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、其他臟器功能不全或衰竭，共18余項(xiàng)內(nèi)容。采用統(tǒng)一的調(diào)查方法，調(diào)查數(shù)據(jù)為盲法兩次錄入，對(duì)比差錯(cuò)，采用Kappa系數(shù)法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，信度檢測(cè)結(jié)果表明本次調(diào)查信度較好，數(shù)據(jù)和資料按統(tǒng)一的方案進(jìn)行數(shù)字化處理，在數(shù)據(jù)錄入和分析方面進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。偏態(tài)分布資料集中趨勢(shì)用中位數(shù)(M)表示，采用χ2檢驗(yàn)、兩個(gè)獨(dú)立樣本Mann-Whitney檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，先對(duì)有關(guān)變量進(jìn)行單因素分析，選出有意義(P＜0.05)的變量作為自變量，再進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。多因素分析顯著性水平取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者定性資料的比較 通過(guò)比較分析，觀察組在發(fā)生肺勝腦病、需要使用有創(chuàng)機(jī)械通氣、并發(fā)肺炎及持續(xù)發(fā)熱方面與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者定量資料的比較 通過(guò)比較分析，觀察組在病程、治療時(shí)間方面與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 預(yù)計(jì)AECOPD致MODS危險(xiǎn)因素的單因素分析 將表1及表2中有顯著差異的因素用單因素的Logistic回歸計(jì)算預(yù)計(jì)AECOPD致MODS的風(fēng)險(xiǎn)OR值。單因素分析結(jié)果顯示慢性阻塞性肺疾病的病程(OR=12.480)、COPD的治療時(shí) 機(jī) (OR=1.324)、有 創(chuàng) 通 氣 (OR=11.055)、肺 炎(OR=8.667)、持續(xù)發(fā)熱(OR=3.836)是預(yù)計(jì)AECOPD致MODS的危險(xiǎn)因素，其中以病程最重要，OR值達(dá)12.480，其次是有創(chuàng)通氣，OR值達(dá)11.055，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者定性資料的比較[例(%)]

表2 兩組患者定量資料的比較

表3 預(yù)計(jì)AECOPD致MODS危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.4 多因素非條件logistic回歸分析 由于影響COPD病死的因素可能相互影響，我們進(jìn)一步用多重因素的Logistic回歸校正這些因素的相互影響，計(jì)算出影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示病程、有創(chuàng)機(jī)械通氣是重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表4 多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

COPD患者不僅累及肺臟，還會(huì)引起全身各系統(tǒng)的并發(fā)癥[7]。AECOPD患者多有臟器功能低下，因此某種誘因易導(dǎo)致器官功能在短時(shí)間內(nèi)不能維持正常，最終并發(fā)MODS。研究顯示近一半的COPD患者死于其他并發(fā)癥[8]，COPD最常見(jiàn)的死亡原因是急性心臟事件[9]。COPD病程及嚴(yán)重程度作為心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]，其可能的機(jī)制是由原發(fā)于肺的炎癥所引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)[12]。本文多因素分析發(fā)現(xiàn)病程因素是MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者病程每增加10年，繼發(fā)MODS的危險(xiǎn)性增加1.924倍，提示應(yīng)高度重視病程較長(zhǎng)的AECOPD綜合治療。AECOPD并發(fā)MODS治療難度很大，更加顯示預(yù)防MODS的重要性。

發(fā)熱是全身炎癥反應(yīng)綜合征的主要表現(xiàn)，后者恰是MODS的共同途徑[13]，本資料顯示持續(xù)發(fā)熱是MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.836)，結(jié)果支持MODS的炎癥失控假說(shuō)，推測(cè)AECOPD并發(fā)MODS患者可能有下丘腦功能障礙，而后者可以誘發(fā)和加重全身炎癥反應(yīng)[14]。

有學(xué)者認(rèn)為，AECOPD合并肺炎所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征是引起機(jī)體一系列功能損害的基本因素[15]。本資料顯示，AECOPD合并肺炎是MODS重要的危險(xiǎn)因素(OR=8.667)，提示合并肺炎者，并發(fā)癥多，死亡率可能高，應(yīng)警惕MODS的發(fā)生。因此，在AECOPD合并肺炎早期實(shí)施有效的抗生素治療可能是預(yù)防MODS發(fā)生的關(guān)鍵，但本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)其對(duì)AECOPD致MODS后其他系統(tǒng)損害未顯示出保護(hù)效應(yīng)，可能需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為損傷性機(jī)械通氣可以造成肺部炎癥介質(zhì)，并外溢至循環(huán)系統(tǒng)，造成全身炎癥反應(yīng)加重，損害各器官的功能，進(jìn)而導(dǎo)致MODS[16]。應(yīng)用機(jī)械通氣也可能通過(guò)炎癥和抗炎失衡引起的機(jī)體免疫失衡而促使MODS的發(fā)生[17]。本研究顯示損傷性機(jī)械通氣是AECOPD繼發(fā)MODS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究中酸堿失衡不是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，可能得益于治療手段的改進(jìn)和處理酸堿失衡的經(jīng)驗(yàn)增加，尤其是機(jī)械通氣的應(yīng)用極大地改善了呼吸性酸中毒患者的預(yù)后。觀察組肺性腦病的比例顯著高于對(duì)照組，風(fēng)險(xiǎn)因素分析肺性腦病的OR值達(dá)6.190，提示PaCO2的顯著升高是影響COPD患者預(yù)后的重要因素之一[18]。

由于AECOPD的嚴(yán)重程度不同，并發(fā)癥往往不確定，加之AECOPD繼發(fā)MODS危險(xiǎn)因素之間復(fù)雜的相互關(guān)系，所以有必要進(jìn)行前瞻性研究分析治療AECOPD是否能夠預(yù)防這些并發(fā)癥，以便進(jìn)一步闡明危險(xiǎn)因素在MODS中的作用程度。此外，由于入選標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格限制，本研究疾病組病例數(shù)偏少，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究探討。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):453-460.

[2]Rabbat A.Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Rev Prat,2011,61(6):799-808.

[3]Bone RC,BaIk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelinesfor the use of innovative therapiesin sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine[J].Chest,1992,101(6):1644-1655.

[4]Hackett TB.Organ failure in critical illness[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract,2011,41(4):9-10.

[5]謝燦茂,周宇麒.慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷與治療新進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(4):346-348.

[6]Pitsiou G,Kvriazis G,Hatzizisi O,et al.Tumor necrosis factor-alpha serum levels,weight loss and tissue oxygenation in chronic obstructivepulmonary diseased[J].Kespir Med,2002,96:594-598.

[7]Rennard SI.Chronic obstructive pulmonary disease:linking outcomes and pathobiology of disease modification[J].Proc Am Thorac Soc,2006,3(3):276-280.

[8]Calverley PM,Anderson JA,Celli B,et al.Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl JM ed,2007,356(8):775-789.

[9]Mannino DM,Buist AS,Petty TL,et al.Lung function and mortality in the United States:datafromthe First National Health and Nutrition Examination Survey follow up study[J].Thorax,2003,58:388-393.

[10]Sin DD,Man SF.Why are patients with chronic obstructive pulmonary diseaseat increased risk of cardiovascular diseases?The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease[J].Circulation,2003,107(11):1514-1519.

[11]Sin DD,Man SF.Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality[J].Proc Am Thorac Soc,2005,2(1):8-11.

[12]Sin DD,Lacy P,York E,et al.Effects of fluticasone on systemic markers of inflammation in chronic obstructive pulmonary disease[J].Am JRespir Crit Care Med,2004,170(7):760-765.

[13]Kohsaka S,Menon V,Lowe AM,et al.Systemic inflammatory response syndrome after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock[J].Arch Intern Med,2005,165(14):1643-1650.

[14]Gourine AV,Dale N,Gourine VN,et al.Fever in systemic inflammation:rolesof pureness[J].Front Biosci,2004,9:1011-1022.

[15]王士雯.老年多器官功能不全綜合征的肺啟動(dòng)機(jī)制[J].中華老年多器官疾病雜志,2002,1(1):4-6.

[16]Pinhu L,Whitehead T,Evans T,et al.Ventilator-associated lung injury[J].Lancet,2003,61(9354):332-340.

[17]Levy BI,Benessiano J,Henrion D,et al.Chronic blockade of AT2-subtype receptors prevents the effect of angiotensin II on the rat vascular structure[J].JClin Invest,1996,98(2):418-425.

[18]Soler-Catalu?a JJ,Martínez-García MA,Román Sánchez P,et al.Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructivepulmonary disease[J].Thorax,2005,60(11):925-931.