陳永法沈仕潔

2006～2010年美國《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》雜志文獻(xiàn)研究

陳永法1沈仕潔2

本文對2006～2010年美國《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》雜志收錄的文獻(xiàn)進(jìn)行分析研究，通過文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要的閱讀，將478篇文獻(xiàn)歸為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)實際運用、理論方法、具體評價和其他四類。統(tǒng)計每類文獻(xiàn)的數(shù)量并逐一介紹研究情況，在此基礎(chǔ)上，探討藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究熱點和方向，為國內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供參考。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；理論研究；文獻(xiàn)標(biāo)題

美國《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》（PharmacoEconomics）雜志，是一本介紹藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmacoeconomics，以下簡稱PE）理論和應(yīng)用為主的專業(yè)雜志。雜志中發(fā)表的文章分為以下板塊：ORIGINAL RESEARCH ARTICLE（原始研究）、LEADING ARTICLE（前沿研究）、PRACTICAL APPLICATION（實際運用）、REVIEW ARTICLE（綜述）、CONFERENCE PAPER（會議論文）、CURRENT OPINION（評論）、CORRESPONDENCE（作者回信）、EDITORIAL（編者言）。它基本上匯集了國內(nèi)外PE的研究成果，在很大程度上反映 PE研究的發(fā)展方向。本文對2006～2010年雜志收載的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，探討 PE研究的熱點和方向，為國內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究和發(fā)展提供參考。

1 資料和方法

Internet訪問美國《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》雜志主頁，下載得到雜志 2006～2010年收錄的 478篇文獻(xiàn)，2006～2010年分別是123、85、87、92、91篇。通過文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要的閱讀，將這些文獻(xiàn)大體分為四類：①PE實際運用：包括PE研究發(fā)展概況、其他相關(guān)學(xué)科或評估技術(shù)方法以及PE具體實踐與實施；②PE理論方法：包括PE研究相關(guān)概念、原理和方法等，特別是國外方法學(xué)研究的介紹和文獻(xiàn)綜述，不涉及具體疾病或藥物分析；③PE具體評價：PE在評價藥物或治療方案中的應(yīng)用；④其他類（與PE無關(guān)）：藥政管理、價格管理等其余文獻(xiàn)歸為此類。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)總體情況經(jīng)統(tǒng)計，這四類文獻(xiàn)各有102、96、250、28篇（見圖1）。由圖1顯示，可知在數(shù)量上，PE具體評價研究（占52.5%）為發(fā)展的重點，其次是實際運用（占21.4%）和理論研究（占20.2%）。PE的研究范圍十分寬廣，涉及衛(wèi)生技術(shù)評估、臨床評價、衛(wèi)生服務(wù)研究、風(fēng)險分析等多種內(nèi)容，也與流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等多學(xué)科相關(guān)，將通過下文對文獻(xiàn)的研究情況進(jìn)行總結(jié)、分析。

圖1 美國《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》文獻(xiàn)分類

2.2 PE實際運用的研究情況

2.2.1 PE的發(fā)展概況這類研究主要綜述或介紹一段時間內(nèi)某國或某地區(qū) PE評價的過程、方法，使讀者了解 PE的發(fā)展，尤其是在方法學(xué)上的研究進(jìn)展。例如：臺灣及韓、日、泰等亞洲地區(qū)，主要研究相關(guān)機(jī)構(gòu)的設(shè)立、PE評價標(biāo)準(zhǔn)和過程，多數(shù)探討如何將PE與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障制度聯(lián)系起來，而美、澳、英等國家 PE評價的發(fā)展較快，其研究傾向于探討 PE與衛(wèi)生技術(shù)的評估、流行病學(xué)等的聯(lián)系，并運用至醫(yī)療服務(wù)決策中，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。一些學(xué)者對 PE評價程序的公開性或患者知情權(quán)的角度進(jìn)行研究，認(rèn)為這關(guān)系到患者的權(quán)益保障，倡議評價體系公開透明化，以助于 PE運用過程中問題的發(fā)現(xiàn)與研究[1]。

2.2.2藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與其他技術(shù)方法、學(xué)科的聯(lián)系和運用這類文獻(xiàn)多數(shù)研究衛(wèi)生技術(shù)評估的方法學(xué)問題，其中，對于英國NICE頒布技術(shù)評估的相關(guān)指南，多數(shù)學(xué)者介紹其評估方法與情況，指出推廣或運用中存在的問題[2]。

衛(wèi)生保健部門以及企業(yè)人事部都比較關(guān)注成本產(chǎn)出以及預(yù)算影響（budget impact analyses，BIAs），而BIA與CEA（成本效果分析）之間是互補(bǔ)關(guān)系，文獻(xiàn)多研究如何運用 BIA以及國家頒布相關(guān)指南規(guī)范 BIA的成果，如某種藥物成本效果評價后對“加入報銷目錄”進(jìn)行預(yù)算影響分析；加拿大頒布藥品預(yù)算相關(guān)指南規(guī)范了分析框架、信息輸入、分析方法、報告格式等，推動了BIAs方法學(xué)和運用的發(fā)展[3]。

2009 年 CER（Comparative Effectiveness Research，效果比較）的研究得到關(guān)注，主要是介紹美國CER的研究現(xiàn)狀，肯定其對醫(yī)療衛(wèi)生決策提供了有效的信息。2010年相關(guān)研究的數(shù)量明顯增加，加強(qiáng)了英、美國實行CER研究經(jīng)驗的學(xué)習(xí)和借鑒，提出普適性和推廣方面的問題，以及斟酌研究方法，在國家、企業(yè)視角下指導(dǎo)研究[4]。

循證醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)與 PE研究聯(lián)系緊密，這類研究涉及藥物基因組學(xué)、臨床證據(jù)發(fā)展（更新）（access with evidence development approaches，AED）等研究方法的介紹和比較[5]，重在研究如何合理科學(xué)提高研究方法的質(zhì)量。

此外，一些學(xué)者還關(guān)注了效益風(fēng)險評估（benefit-risk assessment）、風(fēng)險分擔(dān)的問題，其中，有研究介紹成本效益角度評價風(fēng)險分擔(dān)，但這種方法的使用還有待繼續(xù)考察[6]。

2.2.3藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)具體實踐的運用這部分研究運用PE相關(guān)概念對某類藥物評價后再報銷，決策某類疾病治療方案，評估醫(yī)療保健項目并決策，提高評估和決策的科學(xué)合理性。對某些項目試驗方法（如基因型審查甄選和藥理學(xué)篩查）也可進(jìn)行相關(guān)的評價。而對相關(guān)衛(wèi)生改革或制度的影響研究，可探討藥品費用支出、療效效用、治療成本等問題。

2.3 PE理論方法的研究情況成本研究中涉及成本的計算、評價或影響分析（如疾病影響工作效率帶來的經(jīng)濟(jì)損失）等，如藥物研發(fā)費用、具體評價時成本計算，以及一些特殊情況處理，如藥品不良反應(yīng)的影響是否應(yīng)該納入成本研究等[7]，一般在實證評價文獻(xiàn)或其他類文獻(xiàn)中會提及成本數(shù)據(jù)來源引起的不確定性分析。

在對成本效用分析（Cost-Utility Analysis，CUA）方法的研究中，學(xué)者重點關(guān)注健康產(chǎn)出（Health Outcomes），其中對效用指標(biāo)QALY（生存質(zhì)量調(diào)整年）的研究占大多數(shù)，包括QALY的效用、價值評估、計算方法等，并且研究工具（EQ-5D、SF-6D、HAQ等）量表的運用及轉(zhuǎn)化關(guān)系，探討測量的準(zhǔn)確性和有效性。健康相關(guān)生存質(zhì)量HR-QOL的評價方法中涉及的偏好研究，也是學(xué)者近年來研究較多的問題，包括健康效用測量量表的選擇、測量工具（量表）的使用方法，以及各個量表中偏好計算方法的研究等。

對成本效果分析（Cost-Effectiveness Analysis，CEA）方法進(jìn)行介紹并對相關(guān)問題進(jìn)行分析，以及對閾值的設(shè)定，患者偏好的影響等問題進(jìn)行研究。使用CEA時，一些研究會聯(lián)合凈效益分析等方法，探討研究設(shè)計完善評價分析過程。

成本效益（Cost-Benefit Analysis）測量方法上，研究重點主要是意愿支付調(diào)查法(willingness-to-pay)中涉及的問題。而單獨使用最小成本分析方法的文獻(xiàn)很少，只是使用其他分析方法的實證研究中偶爾提到最小成本分析。

探討評價的不確定性來源，是文獻(xiàn)中不可缺少的一部分。例如探討樣本數(shù)據(jù)，研究設(shè)計，臨床試驗設(shè)計，模型分析，研究方法等方面存在的不確定性因素來提高評價結(jié)果的信度和效度。臨床證據(jù)缺乏或改變的情況處理，引入模擬方案比較方法[the simulated treatment comparison (STC) approach]，對其合理性和可操作性進(jìn)行探討[8]。利用 ROC曲線建立compliance 和outcome的聯(lián)系；模型法研究設(shè)計可處理缺少臨床試驗數(shù)據(jù)、研究時間長或預(yù)算受限等情況。目前評價中常用決策樹模型（Decision Tree Model）、馬爾可夫模型（Markov Model）、離散事件仿真模型（Discrete Events Simulation Model），研究時主要探討模型的適用范圍和發(fā)展方向。

2.4 PE具體評價的研究情況這類研究中，學(xué)者對具體藥物或治療方案進(jìn)行評價，既有單純的成本或療效評價，也有不同藥物或治療方案對照比較、方案之間的經(jīng)濟(jì)性評價等。經(jīng)歸類和統(tǒng)計（見表1、圖2所示），近5年的研究情況，涉及的疾病類別十分廣泛，在文獻(xiàn)數(shù)量上，癌癥和腫瘤治療的評價比較多，如肺癌、子宮頸癌、前列腺癌、皮膚癌、淋巴瘤、細(xì)胞癌等。

表1 評價研究涉及的疾病類別和藥物

圖2 部分類別疾病研究的文獻(xiàn)數(shù)量

2.4.1評價對象對方案評價時，既有單個治療方案或輔助治療方案成本產(chǎn)出的分析：如“利妥昔維護(hù)治療”方案在治療濾泡性淋巴瘤疾病中的長期成本效益評價；也有同一方案在不同的場合使用的經(jīng)濟(jì)性評價；還有研究對比兩個或以上方案[9]。在藥物的評價中除了評價治療性藥物，如 Erlotinib（厄洛替尼）在晚期非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用，或者對治療同種疾病的不同藥物之間進(jìn)行比較的研究[10]，還對預(yù)防性藥品的評價，例如戒煙藥以及疫苗。從雜志收錄的情況來看，2008年后開始對疫苗進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究：如腦膜炎雙球菌疫苗、帶狀皰疹疫苗的成本效果評價；同時，也開始使用CEA分析方法評價疫苗接種計劃，或者是考慮地理差異的因素，對疫苗功效進(jìn)行研究。

2.4.2評價方法文獻(xiàn)中包括成本研究、產(chǎn)出研究（如對治療后的生活質(zhì)量研究、生理心理健康狀況的評價）以及CEA、CUA或綜合方法的評價手段。一些學(xué)者研究治療方案的成本，探討成本節(jié)約的問題[11]；對治療或預(yù)防疾病方案的價值、效用的研究，即結(jié)果產(chǎn)出的研究[12]。其中，大約50%文獻(xiàn)的評價使用的是CEA的分析研究。不少研究采用模型法研究設(shè)計處理不能獲得大量臨床試驗數(shù)據(jù)、研究時間長或預(yù)算受限等情況，如圖3所示，研究中構(gòu)建的模型主要是馬爾可夫模型、決策樹模型，而其他類中如離散事件仿真模型（DES）應(yīng)用較少。決策樹模型簡單好用，但不能很好的模擬病程長、健康狀態(tài)可能出現(xiàn)往復(fù)的慢性病的治療，而馬爾可夫模型在慢性病的模擬中更為適用[13]。離散事件仿真模擬雖可以模擬慢性疾病的發(fā)生過程，但是使用時需要錄入個體水平的數(shù)據(jù)，而現(xiàn)實中疾病發(fā)生發(fā)展的數(shù)據(jù)累積有限，在操作上有一定的困難。

圖3 模型研究情況

2.5其他類別研究這類研究包含藥政管理、衛(wèi)生管理方面的文獻(xiàn)，也包括衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的一些領(lǐng)域，這也將 PE研究上升到宏觀層面，研究國家衛(wèi)生政策如藥品價格管理、鼓勵機(jī)制和 PE的關(guān)系，探討如何將 PE研究在藥品政策制定中運用。具體有：社區(qū)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)；藥品價格政策與藥品研發(fā)領(lǐng)域、仿制藥市場價格競爭、全球藥品價格；衛(wèi)生監(jiān)督管理和藥政管理類：如企業(yè)“超標(biāo)簽”產(chǎn)品生產(chǎn)的問題研究[14]。

3 結(jié)語

通過對《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》2006～2010年間發(fā)表文獻(xiàn)的查閱和調(diào)研，可以看出 PE研究的范圍很廣，研究領(lǐng)域也不斷擴(kuò)展。其重點在于，PE研究方法學(xué)的探討以及實際運用，可以說，理論、方法研究趨于成熟而應(yīng)用日益廣泛。在疾病和藥物研究上，PE越來越關(guān)注人們的生存質(zhì)量問題，不僅僅探討臨床疾病，疾病綜合癥帶來的治療成本問題或者局限于具體的疾病治療藥物對治療效果的評價，而是關(guān)注病癥給患者帶來的身體狀況和工作能力等的影響。除了治療型藥品為主要評價外，還對預(yù)防性藥品，如戒煙藥、疫苗進(jìn)行了評價和研究，同時也拓展到醫(yī)療器械的經(jīng)濟(jì)型評估[15]。

PE評價方法上存在爭議，而且不確定性因素也影響著評價質(zhì)量。目前，學(xué)者從各個角度研究處理不確定性的方法：包括利用ROC曲線在compliance和outcome之間建立關(guān)系；采用模型法研究設(shè)計處理不能獲得大量臨床試驗數(shù)據(jù)、研究時間長或預(yù)算受限等情況。

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1 陳永法，男，博士，副教授，研究方向：國內(nèi)外藥事法規(guī)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京 211198

2 沈仕潔，女，在讀碩士，研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京 211198