仇榮富 高順燕 顧競春 蔡英娜 上海市閘北區(qū)芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科（上海 200070）

膝骨關(guān)節(jié)炎又叫退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎。祖國醫(yī)學(xué)將根據(jù)本病的特征，歸入“痹癥”、“痿癥”、“骨痹”的范疇。因為平時膝關(guān)節(jié)負重最大，活動最多，膝關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高。為社區(qū)中老年人群常見病和多發(fā)病之一，嚴重損害中老年人健康及生活質(zhì)量。中醫(yī)適宜性技術(shù)中的手法按摩、導(dǎo)引法及理療治療膝骨關(guān)節(jié)炎，臨床醫(yī)師易于操作，非創(chuàng)傷性，痛苦少，依從性強的特點。

臨床資料 本次被調(diào)查的芷江西路街道2008年4月～2009年4月的2年間前來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點就診的40歲以上診斷明確的中老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者100例，通過對100例患者實施手法結(jié)合導(dǎo)引和局部理療的綜合治療的效果比較分析統(tǒng)計。其中男性24例，女性76例。按照年齡段分布來分：60～69歲占比例居多，占36.0%；其次為50～59歲，占30.0%；40～49歲占4.0%；70～79歲占24.0%；80～89歲占6.0%。其中以50～79歲患者居絕大多數(shù)，占90%。按治療前膝關(guān)節(jié)癥狀程度情況來分：患者的癥狀有膝部疼痛和功能活動障礙二種，輕微分別為23%和39%，中等分別為69%和49%，嚴重分別為8%和12%。可見以輕微與中等居多。按照患病時限來分：1個月占27.0%；2個月占49.0%；3個月占19.0%；3個月以上占5.0%。說明患病2個月之內(nèi)時限人數(shù)最多，占76%。

診斷標準 所選病例均符合國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中醫(yī)痹癥診斷標準。

納入標準 ①膝關(guān)節(jié)活動時疼痛，屈伸功能受限，有時有響聲或摩擦音；②體檢髕骨周圍有壓痛，膝關(guān)節(jié)腫脹或畸形；③X線顯示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄及邊緣唇樣改變，骨贅形成。

排除標準 繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎、損傷性膝關(guān)節(jié)炎、代謝性膝骨關(guān)節(jié)炎不列入調(diào)查。

治療方法 參照《魏氏傷科和中西醫(yī)結(jié)合治療骨與關(guān)節(jié)疾病》，對入選患者在治療前記錄“膝關(guān)節(jié)患病情況調(diào)查表”，對上述患者實施手法按摩結(jié)合導(dǎo)引及局部理療為主的綜合性治療方法。

手法 仰臥位：先以滾法，施以膝關(guān)節(jié)上下側(cè)軟組織，以股四頭肌為主。然后推揉膝關(guān)節(jié)周圍內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕骨下脂肪墊，使膝關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛5min，按壓鶴頂、血海、梁丘、犢鼻、外膝眼、陽陵泉等膝關(guān)節(jié)周圍穴位，每個穴位按壓半分鐘。俯臥位：以滾法，施以大腿后側(cè)和小腿后側(cè)軟組織，推揉腓腸肌及比目魚肌，在膝關(guān)節(jié)周圍附著部位約5min，并按壓委中、委陽、承山等約半分鐘。

屈膝推拉法：患者俯臥床，術(shù)者右手提踝、屈膝90°，左手抵住大腿后側(cè)以反向推拉膝部，在推拉中抖晃膝部約1min。

推摩髕骨法：患者仰臥位，術(shù)者右手推髕骨至四面八方極限，暴露出髕骨周邊下的軟骨，另一個食指、中指推磨髕骨下軟骨痛點。

壓磨髕骨法：患者仰臥位，術(shù)者用右手掌按住患者髕骨向下輕壓10次，再使髕骨軟骨面在股骨髕面上輕柔按摩，重點要找到髕骨軟骨面和股骨髕面的損傷處痛點按摩。

手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的注意點：當(dāng)膝骨關(guān)節(jié)炎合并滑膜積液，浮髕試驗陽性，應(yīng)先穿刺，抽吸關(guān)節(jié)積液并加壓包扎，待關(guān)節(jié)滑膜積液消除后，再施以手法治療。

導(dǎo)引 分股四頭肌導(dǎo)引、推拉按摩導(dǎo)引、按摩髕骨導(dǎo)引、拉膝導(dǎo)引4個步驟，囑咐患者回家輔助練習(xí)。

局部理療 紅外線照射20min。

所有治療均以10次為1個療程，1d1次，共計4個療程。

療效標準 痊愈：癥狀消失，關(guān)節(jié)功能正常，能參加正?；顒雍凸ぷ鳌Ｓ行В禾弁椿鞠?，關(guān)節(jié)屈伸活動基本正常，參加活動或工作的能力有改善。無效：未達到有效標準。

4個療程結(jié)束后，對患者再進行“膝關(guān)節(jié)患病情況調(diào)查表”以和治療前調(diào)查結(jié)果相互對照。參照2001年1月～2002年9月中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)制定的中醫(yī)病癥診斷療效標準，膝部疼痛程度的評定標準：①輕微：偶有活動時痛，但步行不痛；②中等：行走時疼痛，上樓和／或下樓痛甚；③嚴重：疼痛不能步行，不能蹲下和立起；功能活動障礙的評定標準：①輕微：膝關(guān)節(jié)主動屈曲蹲下立起110°～135°；②中等：膝關(guān)節(jié)主動屈曲蹲下立起70°～110°；③嚴重：膝關(guān)節(jié)主動屈曲蹲下立起35°～70°。

統(tǒng)計學(xué)方法 根據(jù)調(diào)查表內(nèi)容，采用Epi－data2.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入，計算機核對糾錯；用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對資料進行分析。

治療結(jié)果 按照被調(diào)查對象患病時限與治療后療效進行比較。患者膝部疼痛和功能活動障礙的癥狀改善，總有效率分別為94%和89%。見表1。

表1 患病時限與療效比較

討 論 膝骨關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕卣鞯募膊。嘁娪谥欣夏昊颊?，臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛和不同程度的功能障礙。有資料顯示，全世界約有3.55億骨關(guān)節(jié)炎患者，我國約有1.2億患者，50歲以上人群中有50%患骨關(guān)節(jié)炎，60歲以上人群中有90%女性和80%男性患骨關(guān)節(jié)炎，尤其以膝骨關(guān)節(jié)炎多見［1］。中老年人群發(fā)病率高，并嚴重危害中老年人健康及生活質(zhì)量。

膝骨關(guān)節(jié)炎為多因素引起的病理過程，其發(fā)病涉及年齡、性別、肥胖、遺傳、過度承載和骨關(guān)節(jié)代謝異常等因素［2］。祖國醫(yī)學(xué)認為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)痹癥的范疇。其機理是老年體虛，肝腎虧虛，衛(wèi)陽衰弱，或外傷遷延，或勞損日久，風(fēng)寒濕三氣雜至合而成痹，使得局部氣血瘀滯，不通則痛，致發(fā)展成為本?。?］。中醫(yī)治療方法有多種，其中手法、導(dǎo)引和局部理療治療為膝骨關(guān)節(jié)炎非藥物治療的重要手段之一。手法按摩具有行氣血、通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)、強筋骨之功效［4］。中醫(yī)導(dǎo)引鍛煉也正是以牽伸運動為主要形式的多因素參與過程［5］。按現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論，中醫(yī)導(dǎo)引法對于患者膝關(guān)節(jié)功能重建具有非常重要的作用。局部紅外線照射促進膝關(guān)節(jié)組織血液循環(huán)，有利炎性水腫吸收，緩解疼痛，有很強的散寒活血、通絡(luò)止痛等功效［6］。西醫(yī)非甾體類藥物內(nèi)服易致胃腸道出血；局部封閉易致骨質(zhì)疏松。而手術(shù)療法創(chuàng)傷性大，患者接受性差。而本療法是直接作用于病變部位，起效快，其中股四頭肌導(dǎo)引法對膝關(guān)節(jié)裝置的穩(wěn)定性和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。本療法適用輕中度患者，對于重度膝骨關(guān)節(jié)病患者，只能改善癥狀，如要根本性治療，宜手術(shù)治療。

［1］王少華.骨病中西醫(yī)診斷學(xué)［M］.中國中醫(yī)藥出版社，2002，18：6.

［2］曾慶余.加強骨關(guān)節(jié)炎的研究［J］.中華內(nèi)科雜志，1995，34（2）：75－76.

［3］楊運東.中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［J］.中醫(yī)正骨，2003，15（10）：52－53.

［4］壽可法.手法配合中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2005，6（17）：281－283.

［5］柳海平.中醫(yī)綜合療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎252例總結(jié)［J］.甘肅中醫(yī)，2005，18（8）：21－23.

［6］戴七一.120例膝骨關(guān)節(jié)炎手法治療及X線影像學(xué)分析［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2003，11（4）：25－27.