李國(guó)祥 郭巧英 寧夏回族自治區(qū)石嘴山市平羅縣人民醫(yī)院 （石嘴山 753400）

肝源性糖尿病是繼發(fā)于慢性肝臟實(shí)質(zhì)損害基礎(chǔ)上的糖尿病，是影響肝病預(yù)后的一個(gè)重要因素，為探討中藥一貫煎聯(lián)合西藥治療肝源性糖尿病的臨床療效，現(xiàn)就2005年1月～2010年12月收治的乙肝肝硬化合并糖尿病56例的治療結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料 我科收治的乙肝及肝硬化186例，肝功能Child Pugh分級(jí)，A級(jí)36例，B級(jí)78例，C級(jí)72例，其中合并糖尿病56例（56／186，30.1%），隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男16例，女14例；年齡33～71歲；乙肝及肝硬化病程2～27年。對(duì)照組26例，男14例，女12例；年齡34～72歲；乙肝及肝硬化病程3～26年。治療組與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比分析，2組患者在性別、年齡、病程、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清總膽紅素（TB）、白蛋白與球蛋白比率（A／G）、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等方面均無(wú)顯著性差異（P均＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：乙型肝炎的診斷參照2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［1］。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。肝源性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照以下標(biāo)準(zhǔn)［3］：肝病發(fā)生在糖尿病之前或同時(shí)發(fā)生。肝功能和血糖、尿糖的好轉(zhuǎn)或惡化相一致。無(wú)糖尿病家族史，無(wú)垂體、腎上腺、甲狀腺的疾病。有肝病的臨床表現(xiàn)，生化檢查或組織學(xué)變化，血糖、尿糖升高。排除利尿劑、糖皮質(zhì)激素、降壓藥、避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂。糖尿病按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FBG）≥7.0mmol／L，餐后2h血糖（PBG）≥11.1mmol／L，患肝病前無(wú)糖尿病病史。

治療方法 對(duì)照組：采用護(hù)肝、抗病毒、降糖治療。護(hù)肝治療采用聯(lián)苯雙酯滴丸（國(guó)藥準(zhǔn)字H33020232），6～8丸口服，1d3次；或復(fù)方甘草酸苷注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20057478），40mg／支，120mg～200mg，加入5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注，1d1次?？共《居美追蚨ㄆ▏?guó)藥準(zhǔn)字 H20030581），100mg，1d1次；或阿德福韋酯膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060666），10mg，1d1次。降糖采用胰島素或二甲雙胍腸溶膠囊治療。治療組：在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上，選用一貫煎加減［4］：北沙參、枸杞、川楝子、山藥、赤芍、白芍、石斛、玄參、生地、白花蛇舌草、垂盆草各15g，麥冬24g，茵陳、生地各20g，丹參、白術(shù)各10g，五味子12g。偏上消加天花粉、黃芩；偏中消加石膏、葛根、知母；偏下消加山茱萸、黃柏；食欲不振者加麥芽、神曲；血瘀明顯者加桃仁、水蛭。1d1劑，水煎500mL，分早晚2次服。均以2個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥臨床藥理學(xué)》中的“中藥臨床試驗(yàn)常見(jiàn)疾病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)”制定［5］。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；TB、ALT降至正常；FBG、PBG下降至正常范圍，或FBG、PBG值下降超過(guò)治療前的40%；糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超過(guò)治療前的30%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；TB、ALT降至治療前的1／2以下；FBG、PBG下降超過(guò)治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；糖化血紅蛋白值下降超過(guò)治療前的10%，但未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效：FBG、PBG所有下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；糖化血紅蛋白值無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；癥狀及體征無(wú)變化；TB、ALT下降不明顯或升高者。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 兩組臨床總療效比較 治療組30例中顯效12例，有效16例，無(wú)效2例，總有效率為93.33%。對(duì)照組26例中顯效8例，有效13例，無(wú)效5例，總有效率為80.78%。兩組總有效率比較差異有顯著性（P＜0.05）。

兩組治療前后ALT、AST、TB、A／G水平的變化比較 兩組治療后ALT、AST、TB及A／G均較治療前明顯改善（P＜0.01，P＜0.05）。見(jiàn)表1。兩組治療前后FBG、PBG、HbA1c水平的比較：兩組治療后FBG、PBG、HbA1c水平均較治療前明顯降低（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后ALT、AST、TB及A／G的比較（）

表1 兩組治療前后ALT、AST、TB及A／G的比較（）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05，▲P＜0.01

表2 兩組治療前后FBG、PBG、HbA1c水平的比較（）

表2 兩組治療前后FBG、PBG、HbA1c水平的比較（）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.01

組別 n 時(shí)間 FBG／（mmol／L） 2hPG／（mmol／L） HbA1c／%治療組 30 治療前9.17±1.5413.23±3.03 13.5±1.6治療后 5.53±1.12▲ 8.10±2.28▲ 6.1±0.8▲對(duì)照組 26 治療前 9.04±1.57 12.36±3.15 12.8±4.7治療后 5.47±1.38▲ 8.92±2.36▲ 6.8±1.3▲

兩組臨床表現(xiàn)比較 乏力、納差，惡心、嘔吐，腹脹，腹水，黃疸及三多的臨床表現(xiàn)兩組比較P＞0.05，差異無(wú)顯著性，見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床表現(xiàn)比較（n）

治療過(guò)程中治療組發(fā)生低血糖3例（7例次）；對(duì)照組發(fā)生低血糖5例（9例次），2組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

討 論 肝臟對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體糖代謝起著重要作用，肝病時(shí)可引發(fā)糖代謝紊亂，這種繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病稱之為肝源性糖尿病。臨床表現(xiàn)以高血糖、葡萄糖耐量減低為特征，屬II型糖尿病但又與之有所不同，其機(jī)理尚未完全闡明。該病的發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)［6］：肝病時(shí)，外周組織胰島素受體數(shù)目減少及生理作用下降，血漿胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗物質(zhì)水平由于肝臟對(duì)其滅活減少而升高，從而產(chǎn)生外周組織的胰島素抵抗。隨著胰島素抵抗的發(fā)展，胰島β細(xì)胞不能相應(yīng)增加足夠的胰島素分泌，最終導(dǎo)致其功能衰竭。肝病患者攝取和滅活胰島素作用受損，慢性高胰島素血癥易產(chǎn)生胰島素抵抗。肝病患者參與糖酵解及三羧酸循環(huán)的多種酶活性降低，肝糖原合成減少而使血糖升高。肝臟病毒及其免疫復(fù)合物或毒物可損害胰島β細(xì)胞使其功能減弱。

中醫(yī)學(xué)無(wú)肝源性糖尿病的病名，就其主要表現(xiàn)可歸屬于“消渴”范疇，近年來(lái)諸多學(xué)者對(duì)本的病因病機(jī)進(jìn)行了探討。劉嘉洋［7］認(rèn)為本病的發(fā)病原因是由于先天稟賦薄弱，素體肝腎陰虛，脾氣虛弱，易受濕邪（寒濕或濕熱），病毒侵襲，或非生物因子（如酒）損害肝臟，肝受病，先傳脾，久及腎，氣滯血瘀，痰濁凝聚，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)失衡，精微津液不布而直趨下泄發(fā)為糖尿病。徐惠祥［8］認(rèn)為由于慢性肝病病程長(zhǎng)，耗氣傷陰，氣虛血行不暢而致血瘀，最終導(dǎo)致氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻。

本文采用中醫(yī)辨證，給予益氣滋養(yǎng)肝腎、疏肝活血為主，佐以清熱解毒，選用一貫煎加減配合西藥綜合治療肝源性糖尿病。一貫煎是清代著名中醫(yī)學(xué)家魏之袍所創(chuàng)，首見(jiàn)于《續(xù)名醫(yī)類案》，由六味藥組成，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，臨床用于肝陰虧虛所致的多種疾病。全方以北沙參、生地、麥冬、石斛、五味子益氣養(yǎng)陰；枸杞、淮山藥滋補(bǔ)肝腎之陰；赤芍、丹參活血化瘀；佐川楝子疏肝理氣。因慢性肝病多由病毒性肝炎遷延而致，以茵陳、垂盆草、白花蛇舌草清熱利濕解毒，消除致病因素；白術(shù)、玄參、山藥氣陰兼補(bǔ)，潤(rùn)燥合伍，降血糖、尿糖療效明顯。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究［4］：北沙參、玄參、山藥、生地、麥冬、石斛、枸杞等藥物可增加組織對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的吸收。而一貫煎方藥的疏肝、養(yǎng)肝、柔肝作用對(duì)肝功的一些指標(biāo)有明顯改善。

本方法觀察發(fā)現(xiàn)治療組（用一貫煎加減配合西藥護(hù)肝、抗病毒、降糖綜合治療）與對(duì)照組（單用西藥治療）比較，治療后2組癥狀、肝功能、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平均較治療前明顯降低（P均＜0.01），但治療組餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）下降更明顯，且低血糖發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組在綜合療效方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組總有效率比較差異（P＜0.05）有顯著性。由此可見(jiàn)，中西藥配合綜合治療肝源性糖尿病，不僅使肝功能恢復(fù)快，糖尿病緩解，同時(shí)能對(duì)肝病、糖尿病兼治，顯出了良好的臨床效果，而且能控制病情進(jìn)展，不良反應(yīng)少。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［S］.中華肝臟病雜志，2005，13（12）：881－891.

［2］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：787－814.

［3］姜麗萍，趙金滿.肝源性糖尿病的診斷與治療［J］.世界華人消化雜志，2007，15（6）：617－621.

［4］郭 宇，譚蘭華.中藥方加減治療肝源性糖尿病的探討［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，9（5）：117－119.

［5］翁維良.中藥臨床藥理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：467－468，736－737.

［6］李寶華，劉文風(fēng).中藥聯(lián)合諾和靈30R治療肝源性糖尿病療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（34）：4434.

［7］劉嘉洋.肝源性糖尿病中醫(yī)治療需注意什么［J］.中醫(yī)雜志，2002，43（10）：7931.

［8］徐惠祥.振源膠囊合六味地黃丸治療肝源性糖尿病30例［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2000，16（10）：34.